第三十七章 胰岛素及其他降血糖药

药理学的学习指导。

1 基本要求 [TOP]

1.1 掌握 ①常用抗糖尿病药物的分类；②各代表药物的药理作用及应用；③胰岛素的适应症及不良反应。

1.2 熟悉各类代表药物的作用机制。

1.3 了解新型降血糖药物的作用及应用。

2 重点难点 [TOP]

2.1 重点

常用代表药物的药理作用及应用。

2.2 难点

新型降血糖药物的作用及应用。

3 讲授学时 [TOP]

建议3学时。

4 内容提要 [TOP]

胰岛素及其他降血糖药

糖尿病可分为胰岛素依赖性糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus， IDDM，1型)及非胰岛素依赖性糖尿病(Non-insulin-dependent diabetes mellitus， NIDDM，2型)两型，2型至少占患者总数的90%以上。

药物分类：胰岛素，磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖甙酶抑制剂、胰岛素增敏剂及餐时血糖调节剂等药物。以胰高血糖素样肽-1（glucagons-like peptide-1，GLP-1）为新靶点的药物的研制成功及上市，为NIDDM的治疗提供了崭新的用药选择。

一、胰岛素

胰岛素（insulin）是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质，药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，可引起过敏反应。目前通过DNA重组技术人工合成胰岛素。

【临床应用】

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1．胰岛素注射剂

依据起效快慢、活性达峰时间及作用持续长短可将胰岛素制剂分为以下四种：(1).速效胰岛素；(2)中效胰岛素；(3)长效胰岛素；(4)单组分胰岛素

2．胰岛素吸入剂

【不良反应】

1．低血糖症是最常见的不良反应。必须在糖尿病患者中鉴别低血糖昏迷和酮症酸中毒性昏迷及非酮症性糖尿病昏迷。

2．过敏反应 较多见，一般反应轻微，偶可引起过敏性休克。

3．胰岛素抵抗 形成原因复杂。

4．脂肪萎缩 见于注射部位。应用高纯胰岛素制剂后已较少见。

二、口服降血糖药

（一）胰岛素增敏剂

【药理作用】

1．改善胰岛素抵抗、降低高血糖；2．改善脂肪代谢紊乱；3．对2型糖尿病血管并发症的防治作用；4．改善胰岛B细胞功能。

【临床应用】 主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。

【不良反应】 低血糖发生率低。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡。

（二）磺酰脲类

【药理作用】

1．降血糖作用；2．对水排泄的影响；3．对凝血功能的影响：这是第三代磺酰脲类的特点。

【临床应用】

1．用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。

2．尿崩症：只用氯磺丙脲，0.125g～0.5g/d,可使病人尿量明显减少。

【不良反应】 常见不良反应为皮肤过敏、胃肠不适、嗜睡及神经痛，也可致肝损害，尤以氯磺丙脲多见。老人及肝、肾功能不良者发生率高，故老年及肾功不良的糖尿病人忌用。

（三）双胍类

国内常用的有甲福明、苯乙福明。该类药物可明显降低糖尿病病人之血糖，但对正常人血糖无明显影响。

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【临床应用】 主要用于轻症糖尿病患者，尤适用于肥胖及单用饮食控制无效者。

【不良反应】 因为本类药有乳酸性酸血症、酮血症等严重不良反应，宜严格控制其应用。其他不良反应尚有食欲下降、恶心、腹部不适及腹泻等。

（四）α-葡萄糖甙酶抑制剂与餐时血糖调节剂

阿卡波糖(acarbose)

阿卡波糖是α-葡萄糖甙酶抑制剂类降血糖药。

【临床应用】 单独应用或与其他降糖药合用，可降低病人的餐后血糖。

【不良反应】 主要副作用为胃肠道反应。服药期间应增加饮食中碳水化合物的比例，并限制单糖的摄入量，以提高药物的疗效。

瑞格列奈(repaglinide)

瑞格列奈是一种促胰岛素分泌剂。

【临床应用】该药主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且适用于糖尿病肾病者。

三、其他新型降血糖药

（一）以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)为作用靶点的药物

胰高血糖素样肽-1是一种肠促胰素。可以以葡萄糖依赖的方式作用于胰岛B细胞，促进胰岛素的合成和分泌增加。而GLP-1在体内可迅速被二肽基肽酶Ⅳ降解而失去生物活性。因此，最近上市的长效GLP-1受体激动剂依克那肽及口服DPP-IV抑制剂为NIDDM的治疗提供了更新的用药选择。

依克那肽

【临床应用】 是针对二甲双胍、硫酰脲类制剂，或两种药物联合治疗达不到目标血糖水平的患者。

【不良反应】 最常见的副作用是胃肠反应如恶心、呕吐、腹泻等，一般为轻到中度，通常随继续用药而减轻。其禁忌症包括严重的胃肠道疾病和明显的肾功能不全（肌酐廓清率小于30ml/min）。

Sitagliptin Phosphate

Sitagliptin Phosphate是一种二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂，保护内源性GLP-1免受DPP-Ⅳ的迅速降解。不适用于GLP-1分泌有障碍的患者。

（二）胰淀粉样多肽类似物

醋酸普兰林肽

醋酸普兰林肽与内源性胰淀粉样多肽有着相同的生物学功能，也是至今为止继胰岛素之后第二个获准用于治疗1型糖尿病的药物。

【临床应用】 主要用于1型和2型糖尿病患者胰岛素治疗的辅助治疗，但不能替代胰岛素。

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【不良反应】 普兰林肽不可用于胰岛素治疗依从性差、自我监测血糖依从性差的患者。其他不良反应有关节痛、咳嗽、头晕、疲劳、头痛及咽炎等。

(第三军医大学 贾乙 李晓辉)