在重症监护病房开展药学服务的实践与方法(2)

３评估患者的肝、肾功能。合理选药、合理给药

众所周知，ＩＣＵ患者常伴有脑、肝、肾、肺等多个脏器损害，其中肝脏和肾脏是药物清除、排泄的重要器官，用药不当易发生毒性反应。因此，对于肝、肾功能不全的患者，选用药物除对症治疗外，还要考虑药物的毒性及排泄途径，患者肝、肾功能不全的程度，是否血透或腹透等因素。例如，一名脑外伤患者，送至医院已经昏迷，心、肝、肾等多脏器损害，机械通气，肺部感染、尿路感染。医生根据患者症状对症治疗，但患者在几天后出现进行性的肝功能恶化。临床药师在对医嘱进行审核的过程中发现，该患者在抗感染治疗中使用了头孢哌酮，而头孢哌酮主要经胆汁排泄，不适合用于肝功能损害的患者；同时应立即停用安宫牛黄胶囊，该药物在中医治疗中用于催醒，只适合一次性或短期给药，长期服用可引起铅

药学服务

药学服务与研究ＰｈａｒｍＣａｒｅ＆Ｒｅｓ２００７Ｆｅｂ；７（１）李玲，等．在重症监护病房开展药学服务的实践与方法

汞中毒，加重肝损害。医生在采纳了药师的建议后，不仅抗感染治疗取得很好效果，同时也有效地制止了药物性肝损害的进一步发展。

临床药师经过对ＩＣＵ常用药物的分析，划分出了四大类药物，供临床合理选用。例如，对于ＩＣＵ最常面对的感染患者，药师可根据患者肾损害的程度，推荐医生选择不同的药物。第一类：优先选用。这类药对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄，或经肾与肝脏双途径排泄，或主要在体内代谢，相对比较安全。在针对感染特点同样有效的抗菌药中，轻度肾毒性的药物，安全性其次，如头孢呋辛、头孢噻肟等。第三类：确有适应证时选用。这类药具较明显的肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般只有在适应证明确且必须选用时才可选用，并需注意监测肝、肾多黏菌素等。第四类：不宜选用。此类为具有明显肾毒性的药物，如呋喃妥因、四环素、吡嗪酰胺等。

抗菌药物是我国消耗量最大的药物。根据比较，选择最佳治疗方案，也成为药师下临床的重要响治疗费用。在本院ＩＣＵ，药师与医生一起根据感染病原谱的流行病学分布，并结合患者的临床资料，考虑可能病原体，用药限制因素（如肝、肾功能损害），免疫状态，抗生素的抗菌谱及其抗菌活性，药动然耗时，且增加费用，但保证了用药针对性，可明显提高疗效。相反，致病菌不明，难以选择疗效确切的万方数据

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后，在保证相似疗效的前提下选择价廉物美的常规药。由于ＩＣＵ检出的致病菌常为多重耐药菌，因而医生在面对一张药敏结果单时多习惯性使用第三代和第四代头孢菌素，但用多了效果就不甚理想。在药师的建议下，医生逐渐开始换用同样敏感的氨基糖苷类抗生素，不仅取得了较好的疗效，而且节约了开支与医疗卫生资源，也利于减缓细菌耐药性的产生，避免发生尚未发现的新药特殊不良反应。５讨论

随着药学服务的深入开展，临床药师在医疗服务中的作用越来越重要。本院药师下ｆ艋床得到了院领导和ＩＣＵ主任的大力支持。药师运用自己的专业知识，参与临床治疗，开展全程化药学服务，不仅提高了患者对医疗整体工作的满意度，也增强了医生对药学工作者的信任度和依赖程度。一方面，通过日常工作，许多较小的用药问题得到了及时的反馈和解决；另一方面，利用每次的临床药学查房，医生与药师一起就复杂患者的用药情况、药品的协调供应、新药介绍等问题进行集中、具体的讨论，以真正实现药师工作“让患者满意，让临床满意，让自己满意”的宗旨，使医、药、护之间的关系更为融洽，为临床药学进一步开展工作打下坚实的基础。［参考文献］

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［修回日期］２００６—１２—２５

姚春芳

应首选这类药物，如头孢哌酮、头孢曲松等。第二类；可选用。主要经肾排泄，但无明显肾毒性或具有功能，及时调整剂量，主要有氨基糖苷类、万古霉素、４树立药物经济学理念

１９９６—２０００年我国长江流域医院用药信息网的资料分析［７］，虽然抗菌药在所有药物费用中的比例似见下降，但其金额一直列于所有药物之首。ＩＣＵ用药金额中抗菌药物所占比例较高。故合理、高效、经济地选用抗菌药，对药物成本和相应效益进行测定工作之一。如何追求成本一效益比的最优化？作者在工作中总结了以下几点经验：（１）首用抗生素的选择非常重要，它可明显影响疗程及住院天数，从而影学／药效学特性，耐药现状等多方面因素，共同拟定采用何种抗菌治疗方案。（２）需明确致病原。这虽抗菌药，一旦治疗遇到曲折，不仅浪费了药物，而且往往丧失了宝贵的治疗与抢救时机。（３）病原明确

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［收稿日期］２００６—１０—２４［本文编辑］周瓒