三级综合医院评审标准（药事管理）2011 - 图文(3)

MQI.14.4.2 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行 【达到“C”级】 1.医师处方应符合《处方管理办法》中对注册执业医师处方权的规定。 2.按照 《处方管理办法》，制定医师开具处方、药师调剂处方实施细则。 3.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。抽查处方和用药医嘱，医师签字或签章与留样一致。 4.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录” 一致。 【达到“B/A级”】 除符合“C”要求外，还应 1.查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果，不合理处方小于1%。 2.药品通用名使用率达100%. 【达到“C”级】 1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药。 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。有防范给药差错的措施。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反映，并记录。 5.凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。却需使用应符合相关规定。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 3.对给药差错有分析和持续改进措施，有记录。 【达到“C”级】 1.病人就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护理人员对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.病历记录中有明确的用药依据及分析。 2.临床药师为“实施临床路径与单病种控制病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 MQI.14.4.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 MQI.14.4.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 - 7 -

MQI.14.4.5 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、对病人进行用药交代与指导。 【达到“C”级】 1.由药师以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通并记录。 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品应标有用法用量和特殊注意事项。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为病人提供书面用药指导材料。 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师以上人员提供合理用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师应接受医师直接的医嘱，依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.建立发药差错登记、报告制度，有记录。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训，有培训记录。 【达到“B/A”级】 除符合“C”要求外，还应 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训，并有记录。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理有用药宣传工作。 4.药师对处方或用药医嘱的适宜性审核，应在处方药品计价收费和调剂之前进行。 5.有专人负责对防范差错工作进行系统检验，体现多环节防范的效果。 6.有促进临床合理用药的持续改进的措施。有专人对临床不合理用药进行干预效果分析，有记录。 MQI.14.5 医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机构。 【解读】重点是评估医院落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关规章制度的具体实施及效果。评估医院药事管理组织对促进临床合理使用药品工作的具体实施及效果。 评审标准与要点 MQI.14.5.1 医院根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，制定抗菌药物分级管理制定，并检查贯彻落实情况。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.医院制定有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”。 2.药事管理组织会同医务处、院感科定期组织抗菌药物用药调查，发现用药问题，有记录。 3.每月随机抽查门急诊处方100张、住院病历30份，按抗菌药物分级管理规定，无越级使用符合率大于90%。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.每6个月通报一次本院细菌耐药情况，有分析与对策报告，查阅通报文件（应是由检验、院感、药学三方联合完成）。 2.上述报告通报医院药事管理组织，会同医务处、院感染提出改进措施，有记录。 3.“特殊管理的抗菌药物”制定临床应用评价标准，实施监控和干预，随机抽查的住院病历中使用特殊管理的抗菌基本合理。 - 8 -

MQI.14.5.2 抗菌药物管理有适当的组织，并制订有章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。 【达到“C”级】 1.医院药事管理组织应建立抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2.召开全体会议≥4次/年。 3.有对全院抗菌药物临床应用的管理，检测与评价制度。 4.有对医务人员进行抗菌药物合理用药的培训记录。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.检查医院抗菌临床应用的管理，监测与评价制度。 2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 4.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 5.有干预前后分析报告，体现改进效果。 【达到“C”级】 1.医院制定围手术期预防用抗菌药物管理实施细则，对各类手术围手术期预防用抗菌药物进行规范管理。 2.对外科围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.按第七章第三节“（七）围手术期预防感染”规定的适用手术名称与ICD-10-CMQI.3 编码范围上报相关用药信息。 2.总体绩效处于中位数之上。 【达到“C”级】 1.按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施和执行记录。 2.每月对门急诊处方（用药医嘱）进行点评，定期进行通报和超常预警。 3随机抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.对待特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行装项点评，有分析报告和改进措施。 2.定期发布处方评价指标与评价结果，并与本地区的平均值比较，评估本院用药水平，推进有效奖惩规定。 3.对不合理处方进行干预。有记录。 4.处方点评和超常预警工作纳入医院质量考核目标，促进医疗质量持续改进。 MQI.14.5.3 落实各类手术（特别是1类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 MQI.14.5.4 医院应当建立药物使用评价体系，持续开展处方点评和用药超常预警。 MQI.14.6医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 【解读】重点是评估医院对国家基本药物的使用情况 评审标准与要点 评定标准与方法 - 9 -

MQI.14.6.1 《国家基本药物目录》中的品种应优先纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”，作为临床首选药物，优先合理使用，达到规定的使用比例。 …… 此处隐藏：2376字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……