三级综合医院评审标准（药事管理）2011 - 图文(2)

MQI.14.3.8 肠外营养液和危害药物等静脉用药实行由药学部门集中调配供应。 【达到“C”级】 1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。 2.对工作人员有岗位培训制度，有培训计划和记录 3.有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药定期分析、总结，能有效干预，有记录。 4. 药学人员按实际需要另行增加编制；工作量：危害药物每人每个工作日为40-50袋（瓶），肠外营养液每人每个工作日≤20袋。 5.在病房（区）分散调配的静脉用药应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 6.医院设置“静脉用药调配中心”、对静脉用药实行集中调配的，选址符合规定，人员、调配中心设计、设施、设备等符合《静脉用药集中调配质量管理规范》规定，持有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 【达到“B/A”级】 除符合“C” 要求外，还应 1.处方合格率>99%；二级库帐物相符率>99.9%。 2.对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、处置改进措施、有记录。 MQI.14.4 有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。 【解读】重点是评估医院在药物治疗过程中保证患者安全、有效和正确获得用药知识的措施，评估临床合理用药情况 评审标准与要点 MQI.14.4.1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 评定标准与方法 【达到“C”级】 1.临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等规定。 2.医师处方符合《处方管理办法》相关要求。 3.药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代。 4.超说明书用药有相应的管理规定。 【达到“B/A”】 除符合“C”要求外。还应 1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。 2.医院每年用药金额排序前十位的药品应与医院性质，及承担的主要医疗任务相符合，无辅助用药；无特殊管理的抗菌药物。 3.医院制定有可行的监督机制与措施，对临床不合理用药进行有效干预。 4.医院有较完善的临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预记录和改进监督记录。 - 6 -