办案单位常用行政法律文书（填写注意版）[1](4)

涡 阳 县 公 安 局

行政处罚告知笔录

执行告知单位 告知人 被告知人 单位法定代表人 告知内容：

□ 处罚前告知

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下： 现查明你与2012年6月9日13时，在XX小学门口采用X方式，盗窃XX型电瓶车一辆，经估价价值XX元。且你在6个月内曾受过行政处罚（从重、从轻情况）。 上述事实有拟本人陈述和申辩、证人证言、被害人陈述、XX派出所制作的对XX的检查笔录、扣押的电瓶车、XX作出的鉴定意见 等证据证实。 根据《 》第X条规定，对你作出XX处罚

问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明） 答： 不陈述不申辩。（或者写明理由，被处罚人自行书写的注明“详见附页”）

对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。

被告知人

年 月 日 时 分

□ 听证告知 （不符合听证要求的不制作）

公安机关拟对你（单位）作出 的行政处罚， 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）

有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向 12 提出，逾期视为放弃听证。 问：对上述告知事项，你是否要求听证？