老年人对于入住敬老院的满意度调查报告(3)

附件一.调查问卷样卷

关于浦东新区老年人对于入住敬老院满意度的调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！为了及时了解老年人对于入住敬老院现状的满意度，获得广大老年朋友对养老服务工作的意见和建议，找出完善老年人养老服务的方法，我进行了本次新区养老服务满意度调查。本问卷主要从“老有所为，老有所乐”的角度出发，了解老年朋友心中所想。请您及您的家属大力协助，把您的情况和想法如实告诉我们。您所讲的内容，我们对外严格保密，敬请放心。

祝您健康长寿！衷心感谢你们的帮助和支持。

上海电力学院 瞿佳骏

2011年7月

*请在您选择的项目前括号内打“√” 1. 您的性别：（ ）1.男 （ ）2.女 2. 您的年龄：（ ） 3. 您的文化程度是:

（ ）1.不识字或识字很少 （ ）2.小学 （ ）3.初中或技校 （ ）4.高中或中专 （ ）5.大学专科 （ ）6.大学本科及以上 4. 您的健康状况：

（ ）1.良好,可以自理 （ ）2. 有慢性疾病或做过大型手术 （ ）3. 需要人照顾

5. 您所居住的养老院是否经常为老年人举办文体活动？

（ ）1.是 （ ）2.否(跳至第9题)

6. 您对于敬老院为老年人所举办的文体活动是否满意？

（ ）1.满意 （ ）2.不满意 （ ） 7. 您的兴趣爱好有哪些？（可多选）

（ ）1.读书看报 （ ）2.书法诗画 （ ）3.下棋打牌 （ ）4.种花养鸟

（ ）5.听音乐 （ ）6.看电视 （ ）7.看电影 （ ）8.唱歌跳舞

（ ）9.戏曲表演 （ ）10.体育锻炼 （ ）11.上公园 （ ）12.收藏鉴赏

（ ）13.摄影 （ ）14.旅游 （ ）15.垂钓 （ ）16.与人聊天

（ ）17.其他（请注明） （ ）18.没有爱好

8. 您对养老院的运营管理模式是否满意

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意 （ ）5.很不满意

9. 您对养老院的日常饮食质量是否满意

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意 （ ）5.很不满意

10. 您对养老院内部和周边环境是否满意

10

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意 （ ）5.很不满意

11. 您对入住养老院的居住条件的评价:

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意

（ ）5.很不满意

12. 您对养老院活动场所设施的满意度

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意 （ ）5.很不满意

13. 您对养老院的医疗服务是否满意

( )1.非常满意 ( )2.比较满意 ( )3.一般 ( )4.不太满意 （ ）5.很不满意

14. 请评价您的生活质量

（ ）1.幸福快乐 （ ）2.平平淡淡 （ ）3.感到孤独

15. 您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施 ？（可多选）

（ ）1.电视室或录像室 （ ）2.棋牌室 （ ）3.阅览室 （ ）4.健身房或康复室 （ ）5.茶室 （ ）6.谈心室

（ ）7.带草坪的户外活动场所（如小型操场） （ ）8.其他（请注明）____ 16. 养老院的娱乐设施的作用发挥的如何？

（ ）1.好 （ ）2.一般 （ ）3.有好有坏 （ ）4.不好

17. 您对于入住的敬老院想提出哪些建议？

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再次感谢您的配合！