安全监督备案登记表(2)

名 称 地 址 组织机构代码证 专 业 单位技术负责人 承 包 单位分管安全负责人 姓 名 资格等级 及证书号 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 6

单 项目经理 位 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 安 全 员 名 称 劳 务 分 包 单 位 安 全 员 安 全 员

地 址 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 单位分管安全负责人 安 全 员 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 1 2 3 设备名称 规格型号 数量 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 施意工单位见 7

（盖章） 年 月 日 监意理单位见

（盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表

工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监：

序号 1 审 查 内 容 施工单位是否持有安全生产许可证 审查意见 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 施工现场安全生产管理制度建立情况 是否已按规定签订安全生产协议书 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 其它事项 审查结论： 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备

案的附件材料。

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1-4 施工现场平面布置图

建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总监理工程师 项目经理 项目经理签字： 总监理工程师签字： 项目负责人签字： 施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

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1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表

工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 总监理工程师 项目经理 交底情况 交底方负责人签字： 见证方负责人签字： 接收方负责人签字： 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 可另附页

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