安全监督备案登记表

一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位)

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

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申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式五份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

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1-1 建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 施工现场安全管理网络及安全技术措施 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 证书（合同）号 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日

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1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 地 址 监 理 单 位 资质等级 法定代表人 姓 名 资格证书号 姓 名 总监 代表 资格证书号 联系电话 联系电话 m2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 组织机构 代码证 联系电话 联系电话 资质证书号 组织机构 代码证 万元 项目 总监 4

监 理 工程师 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 监 理 单 监 理 工程师 位 监 理 工程师 施 工 总 承 包 单 位 项目经理

名 称 地 址 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 资格等级 及证书号 5

安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 安 全 员 安 全 员