病史采集、病例分析(3)

1、必须先给出闭合性腹部损伤的大诊断，在下面写XX破裂； 2、必须注意有无失血性休克或哪一度贫血的副诊断；

小儿上呼吸道感染+血尿、水肿+C3下降、抗链O升高=急性肾小球肾炎； 小儿隐匿起病+血尿有无均可+蛋白尿1~3g=慢慢行肾小球肾炎； 注意事项：

对于肾炎无论急性、慢性，进一步检查必须要有尿相差显微镜检查、24小时尿蛋白质定量、血的抗体（C3）、抗肾小球基底膜抗体（GBM）、ANA抗核抗体、肾功能、肾活检、肾B超； 尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛=急性肾盂肾炎； 尿频、尿急、尿痛+可有发热=急性膀胱炎

注意事项：血培养、尿细菌培养、泌尿系B超、药敏试验、尿抗酸染色、尿β2MG；

突发腰痛+血尿=尿路结石；肾盂内有强回声光团=X侧肾结石；输尿管扩张=输尿管结石； 排尿突然中断=膀胱结石；

注意事项：请先写尿路结石的大诊断，在写XX结石副诊断； 前列腺增生：

夜尿增多、进行性排尿困难；

注意事项：请注意是否有尿潴留、尿路结石的副诊断； 慢性肾衰竭（慢性肾脏病）：

慢性肾炎+消化系统症状（血肌酐、尿素氮的升高）； 注意事项：

1、诊断慢性肾衰，给予CKD分期； 2、请注意慢性肾炎副诊断；

3、进一步检查：尿红细胞危象、24小时尿蛋白、动脉血气分析、甲状旁腺、肾B超、肾活检； 异位妊娠：

女性停经数天、突发阴道流血、下腹疼痛、宫颈疼痛；

鉴别诊断：流产、急性输卵管管炎、急性阑尾炎、急性黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转； 进一步检查：HCG、B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔穿刺、血型交叉配血； 治疗：1、一般支持治疗； 2、积极抗休克，同时手术； 3、纠正贫血； 4、健康教育； 注意事项：

1、看有无失血性休克和失血性贫血的副诊断； 急性盆腔炎：

只要看到女性阴道分泌物增多、宫颈举痛、伴有腹痛、发热；

鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂； 进一步检查：阴道分泌物检查、血常规、B超、尿常规、宫颈分泌物细菌培养及药敏试验、CRP； 治疗：

1、一般支持治疗；

2、抗生素治疗；首选广谱抗生素，根据药敏试验调整； 3、中药治疗； 4、健康教育； 子宫颈癌：

只要看到中老年女性、阴道接触性流血、宫颈有菜花样肿物； 鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣； 子宫颈的良性肿瘤：肌瘤、乳头状瘤；

子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤； 进一步检查：

宫颈活检、盆腔CT、B超、MRI、泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜； 治疗：

1、一般支持治疗；

2、手术治疗（广泛子宫切除、盆腔淋巴结清扫） 3、术后放化疗；

4、健康教育、预防复发； 子宫肌瘤：

只要看到中年女性、经量增多、经期延长、子宫增大；

鉴别诊断：子宫颈良性疾病：息肉、炎症、结核、尖锐湿疣、囊肿； 子宫颈的良性肿瘤：乳头状瘤；

子宫颈的恶性肿瘤：肉瘤、淋巴瘤、转移瘤、癌； 子宫腺肌病、卵巢肿瘤、妊娠子宫；

进一步检查：B超、血HCG、分段诊刮送病理、血清铁、血清铁蛋白、总铁结合率测定； 治疗：

1、一般支持治疗； 2、子宫肌瘤切除术； 3、备血、必要时输血； 4、术后积极抗感染； 5、健康教育；

注意事项：请务必注意有无失血性贫血的副诊断； 卵巢癌；

老年女性、盆腔内囊性包块、CA125阳性；

鉴别诊断：卵巢良性肿物、子宫肌瘤、子宫病变、输卵管妊娠、输卵管病变、盆腔炎性肿块； 进一步检查：卵巢包块的活检、腹腔积液找肿瘤细胞、腹腔镜了解腹腔全面状况、B超； 治疗：

1、待病理明确诊断后，行肿瘤细胞减灭术、术后加用化疗； 2、若盆腔广泛受累，先化疗在手术，术后化疗； 卵巢囊肿蒂扭转：

青年女性，变换体位（哪一侧卧位）突发下腹痛，也可出现宫颈举痛； 注意事项：哪一侧蒂扭转、是否合并急性腹膜炎；

鉴别诊断：卵巢肿瘤破裂、子宫浆膜下肌瘤扭转、盆腔炎性包块、异位妊娠； 进一步检查：妇科B超、卵巢肿瘤标志物、HCG、腹部CT、腹腔镜； 治疗：

1、一般支持治疗 2、手术治疗； 3、健康教育； 缺铁性贫血：

头晕、乏力、面色苍白、小细胞低色素、MCV＜80、MCHC＜32； 再生障碍性贫血；

三系减少、无肝脾淋巴结肿大、无胸骨压痛、巨核细胞缺少 注意事项：请注意是否是重型再生障碍贫血； 急性白血病：

三系减少、肝脾肿大、胸骨压痛；

进一步检查：骨髓细胞流式细胞学检查、腹部B超、骨髓细胞染色体和分子学检查、白细胞表面标志物、骨髓干细胞培养、XX； 治疗：XX 淋巴瘤：

无痛性颈部淋巴结肿大； R-S细胞---霍奇金； 大B细胞----非霍奇金；

注意事项：尽可能给予分组、分期；

进一步检查：淋巴结活检、骨髓组织细胞学检查、胸部X线或CT、腹部B超CT、PET、血清乳酸脱氢酶；

特发性血小板减少性紫癜：

只有血小板减少、皮肤淤点瘀斑；

进一步检查：骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（PAIg、PAC3）、ANA抗核抗体、腹部B超；促凝血功能；

弥漫性毒性甲状腺肿：

只要看到怕热、多汗、饥饿多食、甲状腺肿大、血管杂音； 单纯型甲状腺肿大；

甲状腺肿大、T3T4正常；

青少年、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=I型糖尿病； 中老年人、三多一少、空腹血糖大于7、随机＞11.1、OGTT＞11.1=II型糖尿病； 注意事项：I型糖尿病注意是否有糖尿病酮症酸中毒的副诊断； II型糖尿病注意是否合并高渗性非酮性昏迷的副诊断；

脑出血；

高血压病史多年，突发言语不清，肢体偏瘫、基底节区高密度影； 注意：哪一侧基底节区出血，记得高血压的副诊断； 晨起突发肢体无力、口角歪斜=脑血栓：

有心脏瓣膜病、激动运动突发机体无力=脑栓塞

注意事项：先写出哪一侧的脑梗死，在下面写哪一侧脑血栓或脑栓塞的诊断； 突发剧烈头痛、颈痛、颈部发硬、脑沟裂高密度影=蛛网膜下腔出血； 外伤后出现中间清醒期、CT双凸状高密度影=急性硬膜外血肿； 注意事项：哪一侧；是否合并小脑幕切迹疝（瞳孔改变）； 骨折：

外伤、出现畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感； 注意：哪一侧X部位骨折；

只要看到腕部出现银叉、枪刺样畸形----哪一侧桡骨断骨折； 只要出现弹性固定、关节盂空虚-----（哪一侧X部）关节脱位； Dugas杜加征阳性----哪一侧肩关节脱位； 小儿被牵拉-----哪一次桡骨小头半脱位；

髋部外伤、出现内收内旋畸形-----髋关节后脱位； 髋部外伤、外展、外旋-----髋关节前脱位；

尺骨鹰嘴与肱骨下端失去了解剖关系------哪一侧肘关节脱位； 系统性红斑狼疮：

青少年女性、面部XX、关节肿痛、蛋白尿；

鉴别诊断：原发性干燥综合症、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤；

辅助检查：血常规、尿常规、24小时尿蛋白测定、X线、UCG、ANA、抗dsDNA抗体、补体测定；

类风湿性关节炎：

中老年女性、晨僵、对称性小关节、RF阳性；

鉴别诊断：骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、感染性关节炎；

辅助检查：抗CCP抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、血尿常规、肝肾功能、关节X线； 治疗：抗风湿药（甲氨蝶呤）、糖皮质激素； 小儿肺炎：

1岁小孩、喘憋+三凹 …… 此处隐藏：1516字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……