中医院评审访谈资料汇总及答案提纲(3)

检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做好详细记录，每次电话报告时双方应如实记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号），收样时间、出报告时间，检验结果（包括记录重复检测结果），电话报告时间，报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

17、主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程是什么？（ 2.3.3）现场访谈2名医生

答：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4 各等级：Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗安全（不良）事件报告的原则：1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告员则应遵照国务院《医疗事故处理条例》，卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告制度》执行；2、Ⅲ级和Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点：（1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自

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愿行为；（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密；（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据；（4）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开或公示，分享医疗安全信息及其分析结果。用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人个人信息。

医疗安全（不良）事件的上报：一、发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部门或质量控制科报告；二、Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报；2,、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。三、Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：报告人在5个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医务科。

18、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范是什么？（ 2.4.2）现场访谈2名护士

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19、你院建立健全各项规章制度和技术操作规范吗？落实岗位职责，开展质量控制如何？（3.3.2.2.1）访谈1名员工

20、实验室与临床建立有效的沟通方式和途径有哪些？（ 3.3.1.5）现场访谈1名相关人员

答：交流内容：临床和实验室之间的交流，询问检验结果等，实验室在开展新项目、建立新方法前应联合临床进行检验项目的诊断性能评价和成本效益分析，合理设臵临床检验项目或项目组合，临床实验室应建立适合本院的检验项目参考区间、危急值和危急检测标本的周转时间，危急报告方式等。

交流途径：比如打电话、开讲座，实验室应与临床之间设立“快速通道”，对送检标准的质量评估应定期向临床反馈等。

补齐知识结构：检验从业人员多毕业于医学检验专业，难以在疾病诊疗方面进行有效的沟通。因此，需要强化检验医师的临床素养和意识，在工作中能主动向临床医师介绍检验项目的临床意义，诊断效能等检验医学信息，帮助临床医师正确选择检验项目等。

21、手术医师资格分级授权管理制度与程序是什么？你的手术分级权限是什么？（后3.4.1.1.1）抽查2名手术医师

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答：根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级：（1）、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的简单手术；（2）、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；（3）、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术；（4）、四级手术：手术风险较高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

人员分为四级：（一）、住院医师：1、低年资：担任住院医师3年以内；2、高年资，3年以上。（二）、主治医师：1、低年资：担任主治医师3年以内；2、高年资，3年以上。（三）、副主任医师：1、低年资：担任副主任医师3年以内；2、高年资，3年以上。（四）、主任医师。

低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展并熟练掌握一级手术。

高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二级手术。

低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

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高年资副主任医师：在主任医师指导下开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术，新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验，研究性手术。

主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验，研究性手术。

医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展

（一）、常规手术审批：1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》；2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》；3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案；4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（二）、特殊手术审批：

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等，特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；

（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人24小时内需再次手术的；

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