中东呼吸综合征疫情防控方案（第二版）(4)

骆驼奶、交通时间 方式 城市1 场所 他动物接触情况2 触情况 旅游旅游单峰骆驼、蝙蝠及其骆驼肉接发热等可疑病人接触3 备注： 1.如当日旅游城市包含2个及以上城市时，请分别填写各个城市旅行情况 2.1-有（填写动物名称），2-无 3.1-有（病人姓名），2-无 4.有上述暴露者，需详细记录暴露情况。 3.4.2回国入境时间： 年 月 日 3.4.3 入境口岸： 3.4.4 入境航班号： 3.4.5 入境航班座位号： 3.4.6 入境住宿地点： 3.5密切接触者： 姓 名 性别 年龄 与病人关系1 暴露住址（或工作单位） 方式2 电话号码 备注:1.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述） 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触 4．标本采集 采样时间 标本类型 标本量 注：标本类型：(1)咽拭子/鼻咽拭子 (2)痰 (3)气道分泌物/气管抽取物 (4)肺组织/肺穿刺物 (5)全血 (6)血清 (7)粪便 (8)其他（请详述） 5．疾病转归 时 间 临床结局# 临床诊断情况* 备注 备注：# 1-痊愈（非住院病例）， 2-好转出院， 3-死亡 * 1-疑似病例，2-临床诊断病例 3-确诊病例， 4-其他 6．既往健康状况 6.1 糖尿病： （1）有 （2）无 6.1.1 胰岛素治疗： （1）有 （2）无 6.2 哮喘： （1）有 （2）无

6.2.1过去一个月内是否使用激素： （1）有 （2）无 6.3 慢性肺部疾病（肺气肿、慢性支气管炎等，哮喘除外）： （1）有 （2）无

6.3.1 药物治疗：（1）有（药物名称： ）（2）无 6.4肾功能不全： （1）有 （2）无 6.5 肾衰： （1）有 （2）无 6.5.1 透析治疗： （1）有 （2）无 6.6慢性肝炎： （1）有 （2）无 6.7心脏病： （1）有 （2）无 6.8内分泌紊乱： （1）有 （2）无 6.9代谢障碍： （1）有 （2）无 6.10免疫系统缺陷： （1）有 （2）无 6.11神经系统疾病：（1）有 （2）无

6.12 血液系统疾病（如慢性贫血、血红蛋白病）： （1）有 （2）无

6.13 癌症： （1）有 （2）无

6.13.1过去一年进行癌症治疗： （1）有 （2）无 6.14 长期服用药物： （1）有（药物名称： ）（2）无

7.调查小结:

补充调查（时间、内容等）：

调查单位：

调查日期： 年 月 日 调查者签名：

附件3 中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表 省/市/自治区 市/州/地区 县/区 医学观察地点： 病例姓名 医学观察记录 医学D1 观察开始体日温/期 症状 标本采集医时间 学观察解除第日第二期 一次 次 姓性年名 别 龄 末次暴露时间 暴露类型 与病例的关系 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 接触方式 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 体温/症状 注：1.暴露类型：(1)接触疑似病例(2)接触临床诊断病例(3)接触实验室确诊病例

2.与病人关系： ⑴家庭成员 ⑵参与诊疗的医务人员 ⑶同学 ⑷同事 ⑸其他（需详述）

3.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区 ⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接触。 4.症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。

医学观察实施责任人 、 、 、