湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行）(2)

目服务 60% 5% 70% 范，能提供24小时急诊服务。 医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥ 90%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。 分；未建立操作规范扣1分。 医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥ 60 %得5分，废片率≤5 %得1分，临床阳性率≥70%得1分，有对质量失控的处理与改进措施得1分。 随机核查普通放射报告单203.23医学影像资料质量 8 3.24医学影像检测报告 报告及时、准确、规范，有审核制度，／ 急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。 5 张：一份报告无审核，扣0.1分；一份急诊报告时间超过30分钟，扣0.1分；一份一般平诊报告时间超过4小时，扣0.1分。 3.25心电图、超声项目服务 3.26心电图、超声报告 ／ 心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。 6 一项无操作规范扣2分；不能提供24小时急诊服务扣2分。 随机抽查心电图、超声波报告 ／ 报告及时、准确、规范，有审核制度。 4 单各5张，一份报告不及时、不规范、不准确、无审核，各扣0.2分。 3.27病案质量控制 3.28病历书写培训 有贯彻执行《病历书写基本规范（试／ 行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。 ／ 对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》3 无培训计划及记录，不得分。 3 无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。 - 6 -

的知识培训，有培训计划及培训记录。 随机抽查10份出院病历、20医疗文书书写及时、准确、完整、规3.29病历质量 90％ 范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率90%。 5 张中西药处方：发现一份丙级病历，不得分；甲级病历率≥90％，得3分；＜90％，按比例扣分；处方合格率≥90％，得2分；＜90％，按比例扣分。 3.30院感控制方案制度 根据《医院感染管理办法》建立全院／ 性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。 3 未建立院感控制方案及教育制度，扣1.5分；无合理使用抗生素管理方案，扣1.5分。 随机抽查2名医护人员， 1名3.31医务人员院感知识掌握度 6％ 医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6％。 3 观念不强、操作不正确，扣1分。院感控制率≤6％，得1分，＞6％不得分。 一次性医疗用品管理规范，“三证”3.32一次性医疗用品管理 ／ 齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。 消毒供应室相对独立，功能流程、洁3.33消毒供应室 100% 污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100%； 4 消毒供应室未达到卫生部《验收标准》，不符合预防和控制院内感染要求，不得分；灭菌物品合格率未达标，扣2分。 4 “三证”不全或管理不规范扣1分；医疗废弃物处理程序不到位扣2分；无处理记录，扣1分。 - 7 -

3.34医疗质量安全隐患检查、整改及记录 评 审 指 标 参考 指标 ／ 及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。 评 审 内 容 分 值 ﹙分﹚ 4 无医疗质量安全隐患检查、整改、记录，不得分； 无整改措施和责任追究记录，扣2分。 评审方法与扣分标准 未定期修订、严格执行各科医评审记录与实得分值﹙分﹚ 定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全3.35医务人员质量安全意识 95% 教育和培训，培训率 ≥ 95％。 对医务人员进行”三基三严” 考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥ 95 %。 3.36危险化学药品管理 20 疗技术诊疗常规和操作规程，扣7分；未进行职工质量安全教育培训，扣7分； 培训率＜95％，扣3分；未组织 医务人员\三基三严\考核，扣6分；考核合格率＜95 %，扣3分；抽查5名医务人员，1名医务人员抽查考核不及格，扣1分。 ／ 按规定实施危险化学药品管理。 4 未按规定管理不得分。 医疗设备无专人管理，扣4分； 3.37医疗设备管理 医疗设备应有专人管理，定期维护保／ 养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。 45 贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，建立群众监督制度，医务人员格守5 15 未定期维护保养，扣5分；未建立设备档案，扣3分；发现一台国家明令淘汰的设备，扣3分。 查阅资料、询问了解 未建监督制度，不得分。 4、医德医风建设、群众满意度 4.1监督制度 ／ - 8 -

职业道德，廉洁行医。 4.2投诉相关处理程序 4.3举报投诉电话与意见箱 4.4定期收集意见并整改 ／ 有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。 公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。 定期收集病人对服务的意见，并针对患者合理意见采取整改措施。 4 未建立相关程序，扣2分；未实施奖惩，扣2分。 未公示举报投诉电话，扣2分；4 门诊及住院部一处未设意见箱，扣2分。 4 未定期收集意见，扣2分，未采取整改措施，扣2分。 ／ ／ 4.5患者满意度 ／ 患者医疗服务满意度≥90 % 。 8 现场随机调查20名就诊患者，患者满意度＜90 %，按比例扣分。 4.6建立投诉档案 4.7责任追究制度 ／ 对投诉有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。 严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。 组织学习《医疗机构从业人员行为规10 未做到“四有”，缺“一有”，扣2分；未建立档案，扣2分。 无责任追究制度，扣2分；随机调查询问5名就诊患者，发现推诿、拒诊一名患者，扣0.6分。 ／ 5 4.8建立医德医风制度规范 / 范》，医务人员知晓率达100%。细化工作指标和考核标准，建立对医务人员的激励机制和约束机制。 5 知晓率低于100%，扣2分。无细化指标和考核标准，未建立激励机制和约束机制的扣3分。

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