湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行）

2011年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准

评 审 指 标 1、依法执业 《医疗机构执业许可证》合法、有效；1.1机构执业 ／ 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。 1.2人员执业资格 卫生技术人员、财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。 10 参考 指标 评 审 内 容 分 值 ﹙分﹚ 30 评审方法与扣分标准 查看相关文件资料 未及时变更注册，扣5分；未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称，扣5分。 抽查5名工作人员，一人无相10 关执业证书或证书未注册，扣2分； 超过3人不得分。 抽查5名工作人员，发现超范10 围执业，扣5分；发现非卫技人员从 事卫技工作，扣5分。 15 应落实工作制度，实行岗位责任制；2、1制度落实 ／ 特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。 2、2 规章制度知／ 各科室负责人必须知晓本院相关规章7 8 查阅资料、询问了解 随机抽查4个制度，一项未落实扣2分。 对临床、医技、公卫、行管、 评审记录与实得分值﹙分﹚ 请据实填写和评分 ／ 1.3人员执业范围 2、规章制度 ／ 专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。 晓度 制度。 总务等5名科室负责人和2名医务人员进行测试，1人对本院相关制度或职责不知晓，扣1分。 3基本医疗服务 制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡3.1核心制度 ／ 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。 210 查阅资料、询问了解 9 每缺一项核心制度，扣1分。 3.2医疗质量考评 ／ 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。 10 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；无考评记录， 扣3 分；考核结果未与分配挂钩，扣2分；评审年度内每少一次考核，扣0.4分。 严格执行转诊制度，对疑难、复杂病3.3转诊制度 ／ 例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。 3.4巡回医疗 3.5护理质量管／ ／ 每年组织一次以上巡回医疗。 护理工作实行业务副院长领导下的2 5 评审年度内未组织巡回医疗，不得分。 护理质量管理体系不符合要 4 发现滞留病人，不得分。 - 2 -

理 护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。 3.6护理质量考核 制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率 ≥ 90 ％。 建立健全各科疾病护理常规和技术操／ 作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。 护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。 ① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 ②落实生活护理，保持“三短九洁” 。 ③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。 密切观察患者病情变化，正确实施各3.10根据患者病情实施护理 ／ 项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。 5 未根据患者病情变化正确实施各项护理措施，不得分。 5 求，扣2分；无质控指标及改进措施，扣3分。 无基础护理质量考核标准，扣90% 5 1分；基础护理合格率＜90 ％，按比例扣分。 未建立各科疾病护理常规和技术操作规程，不得分；未严格执行核心制度及技术操作规程，一项扣1分。 随机抽查5名护士考核其护理5 常规和抢救程序， 1人不熟悉、未掌握护理程序，扣1分。 3.7护理操作规程 3.8护理程序掌握度 ／ 3.9基础护理措施 一项基础护理措施不到位，扣15 5分。 ／ - 3 -

贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和3.11药品管理制度 精神药品管理条例》、《医疗机构药事管／ 理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。 3.12药品采购 ／ 按照药品采购有关规定进行采购。 3 9 随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。抽查11月上旬至12月上旬处方和住 院医嘱各50份，检查抗菌药物门诊、住院使用率，及清洁切口抗菌药物使用情况，一项不达标扣2分。 未执行采购有关规定，不得分。 未按《基本药品目录》配备使用药品不得分；试点地区未实施药品零差价销售不得分；中草药饮片每少1种，扣0.1分；发现一种伪劣、过期失效药品，扣1分。非试点地区己实施药品零差价销售，奖励10分。 随机抽查50张处方，处方划价准确率＜99 ％，按比例扣分。 未建立相关制度，不得分。未3.13基本药品配备使用 ／ 配备、使用全部《基本药品目录》（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点地区实施药品零差价销售。 8 3.14处方划价准确率 3.15药品不良反应监测 99% 处方划价准确率 ≥99%。 6 ／ 建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。 严格执行卫生部《临床检验操作规5 落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。 无规章制度及质量保证体系，不 3.16临床检验质量保证体系 ／ 程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。 4 得分；实验室无统一标准，统一质控， 扣2分。 - 4 -

实验室布局与流程应安全、合理，清3.17实验室布局与流程 ／ 洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。 临床检验项目满足临床需要，开展检／ 验项目≥ 100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。 4 检验项目每少1项，扣0.1分；不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。 随机抽查急诊和平诊报告各10份，一份急诊报告超过30分钟，扣0.2分；一份平诊检验报告超过 规定时限，扣0.2分； 无临时或初步报告制度， 扣1分。 随机抽超10份检验报告，有报各种检验报告内容规范、齐全，以中3.20检验报告质量 ／ 文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。 3 告内容缺项、不规范，扣1.5分；有报告未注明正常参考范围，扣0.5分；有审核制度未审核，扣1分。 3.21检验室质控 3.22普通放射项／ ／ 按照规定开展临床检验室内质控、 医学影像普通放射服务项目操作规1 2 未开展相关项目室内质控，扣1分 不能提供24小时急诊服务扣1 3 实验室布局与流程不合理、洁污分区不明确，扣1.5分；实验室工作环境不符合院内感染控制和生物安全要求，扣1.5 分。 3.18临床检验项目 3.19检验报告效率 ／ 检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。 4 - 5 -