病房各班岗位职责(5)

护理文件管理制度

1.护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（2010年版）》宁夏回族自治区卫生厅关于《在医疗机构推行表格式护理文书的通知》等规定执行。

2.护理文件书写必须有具备独立执行资格的护理人员完成。 3.各项护理文件书写要客观，及时，准确，真是，完整。

4.病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，有办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

5.住院期间的运行病历，要求定点存放，摆放有序。病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁，涂改或丢失，用后归还原处。 6.病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列，统一交病案室保管。

7.体温单，医嘱单（长嘱，临时）、(危重)患者护理记录单、手术护理记录单归入病历由病案室统一保存。

8.病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转科（院）时，由工作人员携带病历。

9.病人及家属要求复印病历资料，须经医教科批准，按规定程序办理。 10.病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行禁急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

11.护理部，科教定期对护理文件书写质量监控，检查，评价，反馈，促进书写质量持续改进。

12.交班本等其他护理记录按规定要求书写，并妥善保存三年。

护理值班，交接班制度

1.护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2.值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西，不做私事、不打瞌睡不闲聊，不开手机，不与患者及探陪人员争吵，不接收患者馈赠，不利用工作之便谋私利）。

3.按时交接班，接班者提前15分钟进科室，做好接班前的准备工作。在接班未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4.掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5.严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科死亡未处理好不交接；皮试结果未观察，未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品，麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记未写完不交接。

6.认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7.交班报告由主任护士填写，要求字迹整齐，重点突出，运用医学术语，如进修，实习护士填写交班本时，带教护士或护士长负责修改并

签名。

8.交接班的内容： （1） 病室患者动态。

（2） 患者一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查

标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 （3） 查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤

情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4） 常用备用的贵重，毒，麻醉，限制药品的数量，保存及使用，

抢救仪器及物品的备用状况。

（5） 环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9.交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交接、口头交班、书面交班。集体早交班限定在15-30分钟完成。

患者身份识别制度

1.凡住院病人必须建立床头卡，同时对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（如：手术、昏迷、神志不清、痴呆、危重、气管切开、气管插管及机械通气及精神异常患者和新生儿、无家属陪伴的婴儿、无法正确语言表达且无家属陪伴的住院患儿等）以及成批救治的伤员（ 2人），必须使用腕带，并在全院各科室，急诊抢救室，ICU、新生儿室实施，医生护士必须认真核对。

2.医务人员在给患者使用“腕带”标识时，必须对患者“腕带”信息、进行双方核对，核对内容包括床位、姓名、性别、年龄、科别、住院号等。在转送、接收患者，必须认真识别患者身份；转床，转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对，确保患者身份信息与腕带信息一致，“腕带”原则上佩戴在患者的“左手”。

3.严格执行“三查七对”制度，至少同时使用四种患者识别的方法，如床号、姓名、性别、年龄等，不得仅以床号作为识别的依据。 4.手术患者的病历、手术通知单必须明确写清手术名称、手术部位（包括左/右侧）,术前讨论确定术式。在手术患者转运交接中，有识别患者身份的具体措施。如：手术患者进手术室前，由病房护士填写腕带信息给患者带上腕带作为身份识别标志，手术室护士根据手术通知单填写腕带信息，让接送者带到病房与护士核对，入手术室后，手术室护士及麻醉师再次核对腕带内容及病历、手术通知单（包括手术部位），病人会病房后麻醉师、手术室护士必须与科室护士做好交接工作，病人麻醉清醒后，由病房护士核对。

5.针对急危重病人、一级护理病人、昏迷病人、老年健忘或痴呆病人、大型抢救病人（ 2人时）、转院等病人均必须使用腕带。（附：患者身份识别程序）

腕带识别制度

1.对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷，神志不清、无自主能力的患者，在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

2.手术病人使用桔色腕带，昏迷，神志不清，无自主能力的危重患者使用粉红色腕带，腕带应有患者的入院号、床号、姓名、年龄、诊断、手术病人还有手术名称和手术部位。 3.腕带填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。