10、意外伤害保险理赔实务

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意外伤害保险理赔实务目录

第一部分一般赔案处理 (1)

第一节接受报案 (1)

第二节初审 (5)

第三节现场查勘（调查） (7)

第四节确定保险责任 (11)

第五节立案 (13)

第六节核定给付 (14)

第七节赔款理算 (17)

第八节缮制赔款计算书 (23)

第九节核赔 (24)

第十节结案处理 (26)

第十一节理赔案卷管理 (27)

第二部分专项赔案处理 (29)

第一节拒赔案件 (29)

第二节预付案件 (30)

第三节有道德危险的疑难案件 (31)

第四节注销案件 (33)

第五节诉讼仲裁案件 (33)

第三部分意外伤害保险案例 (34)

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中国人民财产保险股份有限公司

意外伤害保险理赔实务

第一部分一般赔案处理

第一节接受报案

依据“三个中心”建设的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为接受报案的中心，客户报案或公司员工帮助客户报案，均通过95518进行。

一、报案记录

95518专线接线员接到报案时：

（一）询问案情

主要询问：

报案人情况——报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等；

保险情况——保单号码、险种名称、被保险人姓名等；

出险情况——出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。

报案记录应注意准确记录报案时间，为今后判断是否延迟报案而增加理赔查勘费用。对于应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，同时要求报案人员签字予以确认。

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按95518报案画面项目登入有关内容，明确处理方式。同时将报案信息通过计算机系统传至意外险业务系统，生成报案编号。

（二）出险人身份确认

根据报案情况，通过业务查询系统，对出险人身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：

1.未查到与出险人相关的任何保险合同的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在本公司参加任何保险，并将该报案信息置为“撤消报案”状态（短期保单及批量录入保单除外）。

2.因报案人提供的出险人身份资料不详，出现多人重名现象，无法确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人提供理赔申请资料时一并补充，进一步进行出险人身份确认。

3.报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号，但经过查询后，发现该出险人持有但尚未报案的、保险公司应承担保险责任的有效合同时，应尽快联系报案人，告知上述情况，并通知备齐保险合同及相关资料，办理下一步的立案手续。

（三）查询承保、理赔信息

根据报案情况，尽快查抄保险单和批单，为理赔申请的后续处理提供资料及依据。同时，还必须核实交费记录。抄单内容应包括：保险单号、险种名称、保险期间、被保险人

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姓名、性别、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保险金额、特别约定抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。

（四）核对保险单信息

尽快对客户提供的保单信息与计算机中记录的保单信息进行核对，查验出险时间是否在保险期限以内、被保险人名称是否相符、出险原因是否属于保险责任范围等情况。对于明显不属于保险责任的情况，应向客户明确说明，并耐心细致地做好解释工作。同时在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并将其信息提交业务处理中心，以便归档管理，同时将有关情况通知承保公司（详见“拒赔案件”处理办法）。

对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应立即调度查勘（调查）人员赶赴现场，同时通知查勘人员进一步了解有关情况。

（五）调度查勘（调查）人员

依据出险报案信息，迅速通知、调度查勘（调查）人员进行现场查勘，并打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》传真给查勘（调查）人员或通过计算机网络将信息传递给查勘（调查）人员，由其打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》；同时将报案信息通知承保公司有关人员，以便其决定是否参加现场查勘工作。

承保公司接到报案时，在授权权限内，具体操作要求同

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……………………………………………………………精品资料推荐…………………………………………………上，但必须将报案信息直接录入“意外险业务系统”，自动生成报案编号，同时在10分钟内转报95518，并告知报案编号，否则，该案不能立案。

二、重大案件应急措施

重大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等的案件。包括共同灾难案件、高额案件。

共同灾难案件限定在同一事故中被保险人伤、亡5人以上案件，主要有爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等；重大案件是指预计赔付金额超过50万元的案件。

此类案件需立即展开调查，接案人员应立即通知主管及调查人员展开调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。

三、填写《保险金给付通知书》

对于索赔申请人直接报案的，应及时指导其填写《保险金给付通知书》，填写《保险金给付通知书》注意事项：

1.同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制《保险金给付通知书》；

2.被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；

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3.被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。如属于委托他人领取，受托人还需提供《授权委托书》。

4.申请人应在《保险金给付通知书》上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

第二节初审

一、审核出险时保险合同是否有效

初审人员根据保险合同、交费凭证、《意外伤害险报案记录（代抄单）》及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：

首先，根据保险合同及《保险金给付通知书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。经有效认定的保险合同，初审人员分作下述处理：

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。对于出险时效力终止的保险合同，应做出初审意见，同时记录初审人员及初审时间。

二、审核出险事故的性质

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初审人员根据保险合同及《保险金给付通知书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先 …… 此处隐藏：8978字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……