国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读(完整版)

国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读（完整版）

摘要

国际专家组对"拯救脓毒症运动：版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新，结果发表于Critical Care Medicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。

本次指南修订采用了新的脓毒症定义(Sepsis 3)，即脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克仍然是导致死亡的重要原因，全球每年患脓毒症的患者超过数百万，而死亡人数超过患病人数的四分之一。在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症预后。本次指南在2012年基础上，结合近年的循证医学证据提出了诊治意见，旨在为临床医生诊治脓毒症和脓毒性休克提供指导。这些指导意见适用于院内脓毒症患者，但指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。鉴于篇幅，本文省略了指南的方法学部分及部分表格，仅对推荐意见及部分推荐的理由做简单介绍。

1 早期复苏

1.1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。

1.2 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3 h内至少给予30 ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。

1.3 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。

1.4 如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。

1.5 与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。

1.6 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65 mmHg(强推荐，中质量证据)。

1.7 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。

推荐理由：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗(EGDT)，但这种方法目前受到了挑战，近期的三个大型多中心RCTs中并未显示EGDT可降低病死率。当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的，因此一些患者需要时也可考虑应用。虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此，推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者，需要紧急评估与治疗。而作为治疗的一部分，推荐在第一个3 h内予以30 ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过

程。虽然支持此推荐的相关文献很少，但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规。

针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估。这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。

单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8～12 mmHg)时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。

MAP是组织灌注的驱动压力。血压降低时，重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护，低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，考虑MAP目标值为65 mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)，推荐将起始MAP目标值设定为65 mmHg比更高的MAP 目标值更有益。

虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳

酸升高。不管是什么来源，乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良。一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率。

2 脓毒症筛查与诊疗优化

推荐医院及医院系统采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查(强推荐，无证据分级)。

推荐理由：脓毒症的早期诊断、及时干预可显著降低病死率；此外遵照脓毒症诊治指南或集束化治疗策略可显著改善预后。因此旨在改善脓毒症诊治及治疗的优化方案是医院及医院系统持续不断努力的方向。

3 诊断

推荐对疑似脓毒症或脓毒性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗(强推荐，无证据分级)。

推荐理由：对于脓毒症患者，第一剂恰当抗生素给予后数分钟或数小时内可清除细菌，导致血培养阴性。因此在抗生素给药前留取培养有助于提高分离率，明确病原。得到培养结果后，便于第一时间进行降阶梯治疗，这有助于减少耐药等不良反应和降低费用。降阶梯治疗是抗生素应用的重要策略，可以显著降低病死率及减少不良反应。

指南推荐抗生素给药前留取血培养。但如果无法立即获取血培养标本，抗生素的及时应用更为重要。考虑脓毒症或脓毒性休克时，要留取所有可疑感染部位标本进行培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等，但并不推荐常规通过纤维支气管镜或开放手术等有创操作来留取标本。培养的选择应来自对可疑感染源的临床判断，不推荐进行无目的的广泛培养。如果临床提示感染部位明确，其他部位的培养(除血培养

外)通常是不需要的。在标本留取与延误治疗的问题上，目前推荐45 min 内应用抗生素不会延误治疗。绝不能因为留标本而延误抗生素使用。

指南推荐在给予新的抗生素前留取至少两套血培养(需氧瓶＋厌氧瓶)，最好同一时间采集标本，序贯采血或发热高峰采血并不增加阳性率。怀疑导管相关性感染时，需从导管中留取一套血培养，同时留取一套外周血培养，利用两套血培养的阳性报警时间差(导管血报阳时间早于外周血>2 h)来确诊导管相关性感染。怀疑非导管相关性感染时，至少从外周抽取一套血培养。

4 抗生素治疗

4.1 推荐在识别脓毒症及脓毒性休克1 h内尽快静脉应用抗生素(1B)。

推荐理由：及时给药是提高抗生素有效性的关键因素。研究显示对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1 h都会增加病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险。

液体复苏对于脓毒症患者非常重要，静脉输注抗生素也同样重要，这可能需要额外建立静脉通道。骨髓内注射可以用于快速给药。另外，在静脉和骨髓内通道无法建立的紧急情况下，一些如亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、头孢曲松、厄他培南等药物可以选择肌肉注射。然而在重症患者中一些药物肌肉注射给药的吸收和分布情况目前尚无研究，因此只有在无法建立静脉通路时才考虑肌肉注射。

4.2 推荐对脓毒症或脓毒性休克患者经验性使用一种或几种广谱抗生素进行联合治疗 …… 此处隐藏：12835字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……