放射诊疗工作人员一览表(校验用)

放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章

序号姓名性别出生年月学历专业职称工作

类别

本专业进

修培训情况

体检

日期

体检

结果

防护知识

培训时间

考核

结果

个人

剂量

1 王建平女1972.11.25 中专医学影像临床2016.1

2 合格2013.11 合格正常

以下空白

放射防护与质控设备清单

单位名称（盖章）：

序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况门机联锁 1 正常

工作状态指示灯 1 正常

电离辐射警告标志 1 正常

影像监控 1 正常

对讲装置 1 正常

剂量检测仪BS2010

1

上海贝谷仪器科技有

限公司

正常

个人剂量报警仪 2 苏大卫生与环境所正常铅手套XF- 1 龙口康华医疗器械厂正常铅眼镜XF-25 1 龙口康华医疗器械厂正常防护围领XF-38 1 龙口康华医疗器械厂正常防护裤衩XF-42 1 龙口康华医疗器械厂正常防护帽子XF-40 2 龙口康华医疗器械厂正常防护围裙XF-5 1 龙口康华医疗器械厂正常防护护巾XF-37 1 龙口康华医疗器械厂正常

放射科平面布局图

授权委托书

兹委托代理人在太仓市卫生局许可受理窗口办理放射诊疗许可证事宜。

授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3、行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4、签收许可证（含文书）的权利。

□5、其他权利。

本委托书有效期至该行政许可证件办结。

代理人姓名：顾全

联系电话（传真）：53709357 手机：139********

代理人身份证复印件：

委托单位（签章）

委托人（签名）：

被委托人（签名）：

2014年10月10日