武汉市互联网医疗保健信息服务前置审核申请表(1.1.3)

武汉市互联网医疗保健信息服务

前置审核申请表

申请单位 武汉九千年中医门诊部

申请日期

武汉市卫生和计划生育委员会制

填 写 注 意 事 项

1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。

2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。

3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。

4、单位名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。

5、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及《互联网医疗保健信息服务管理办法》。

网站主办单位：武汉九千年中医门诊

单位性质：□医疗卫生机构

□事业单位

□社会团体

□企业：○国企 ○私企 ○外企

□其他 说明：

单位注册资金(单位：万元)

注册地点：

单位通信地址：

邮编：

单位法人姓名：

性别：

身份证件类型：

证件号码：

网站负责人姓名：

性别：

身份证件类型：

证件号码：

联系人姓名：

电话：

传真：

电子邮箱：

网站(频道)名称：

网址：

网站 IP 地址：

网站(办公)设置地点：

网站服务器设置地点：□境内： 网站类别：

□境外：

服务性质：□非经营性

□经营性(提供收费标准及经营栏目附件)

内容分类：□普通

□性知识

□性科研

是否与其它网站链接：

□是

链接网站名称(不得与未通过审核的网站链接):

□否

预定开始提供服务日期：

年

月

日

申报单位保证书 本申报单位保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料真实、 合法， 所附资料中的数据为检测得到的数据，同时，在提供互联网医疗保健信 息服务时，严格遵守法律法规要求，依法提供相关信息服务，如有不实 或违法违规之处， 我单位愿负担相应的法律责任， 并承担由此造成的一 切后果。

申请单位签章 年 月 日

申请单位法定代表人(签字) 年 月 日

须提交的送审材料(一式一份, 请在所提供资料前的□内打“√” )

□1、《武汉市互联网医疗保健信息服务申请表》; □2、主办单位基本情况介绍； □3、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单及相关人员资格证书； □4、健全的网络与信息安全保障措施； □5、网站域名注册的相关证书证明文件(复印件); □6、对网站历史发布信息(至少一年)进行备份和查阅的相关管理制度、 技术实现手段及执行情况说明和保障声明； □7、网站栏目设置情况说明； □8、在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； □9、 保证医疗保健信息来源科学、 准确的管理措施、 情况说明及相关证明， 对网站开展医疗保健信息服务的诚信守法承诺，以及对网站发布的全部信 息内容(包括链

接)的合法性、真实性等信息安全担负完全责任的声明。

主审人 意 见

签字:

年

月

日

主管领 导意见

签字:

年

月

日

局 长 核 批

签字:

年

月

日