应征公民体格检查表

省(市、区)姓 名 性 民 别 族 出生日期 婚姻状况

县(市、区)

文化程度 职 业

贴照片处

身份证号

毕业学校或工作单位 现住址 身高 病 外 科 史 脊 柱 cm 乡(镇、街道) 体重 kg 签名： 村(号)医师意见：

头颈部 胸、腹部 泌尿、生殖 皮肤、文身 血压 病 史 脏 肺 神 右 左 经 眼 眼 觉 史 裸眼视力 裸眼视力 □正常 心率 次/分 mmHg 签名：

四肢关节 肛 其 口吃 门 他 签名： 签名：医师意见：

内 科

心

腹 其 矫正视力 矫正视力 □色弱

部 他 矫正度数 签名： 矫正度数 □单色识别能力异常医师意见：

签名：

眼 科

色 病

□色盲

眼 病 报告单粘贴处

签名：

县（市、区）

报告单粘贴处

听 耳 鼻 咽 喉 科 病 耳 鼻 咽

力 史

右耳

m 左耳

m

嗅

觉

□正常 □迟钝 □丧失 签名： 医师意见：

喉 鼓膜情况 牙周炎 牙列不齐 咬颌 其他 签名：医师意见：

耳气压功能 口 龋齿 腔 科 缺齿 血常规 ALT 实 HbsAg 验 室 尿常规 检 查 尿沉淀镜检 尿毒品 粪便常规 类 型 士 兵 职 业 基 本 适 应 性 检 测 数学能力 尿HCG CR

签名：

UREA HIV抗体 签名：

(血清HCG)

S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant

机检结果 言语能力S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

机检签名

执笔测验结论及签名 结构性访谈结论及签名 情境测验结论及签名

综合结论

签名：

医师意见： 胸部X线 签名： 医师意见： 心电图 签名： 腹部B超 医师意见：

产科B超 病 史 妇 科 疾 病 月经史 初潮 末次月经

签名： 医师意见：

签名：

主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日

体格结果及结论

县(市、区)人民政府征兵办公室体 检专用章

年 月 日 备注

、区）