糖尿病管理演示文稿

糖尿病是由于体内胰岛素分泌及(或)胰岛素作用缺 陷引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病。长期血糖 控制不佳的患者 可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、 神经损害或器官功能不全，导致残疾或早亡。 目前全球糖尿病患者人数达1.94亿。中国糖尿病患者已 =经达到5000万人，患病率在印度之后居世界第二位，城市 人口患病率是9.7%,并且以每天至少3000人的速度增加， 每年增加超过120万人，并呈现出年轻化的趋势，预测至 2010年我国糖尿病人口总数将猛增至8000万到1亿人，这 主要是肥胖人口的比例的增加和平均寿命的延长等原因造成 的.

1997年7月美国糖尿病协会提出了新的 糖尿病诊断和分类标准。1、有糖尿病症状，并且随机血糖≥11.1mmol/L。随机血糖是指就餐 后任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其它诱因的体 重下降。 2、空腹血糖≥7.0mmol/L,空腹状态定义为至少8小时内无热量摄入。 3、OGTT时二小时血糖≥11.1mmol/L。OGTT仍然按WHO的要求进 行。 符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为 糖尿病。 在新的分类标准中， 尿病和葡萄糖耐量受损(IGT)及空腹葡萄糖受 糖 损(IFG)共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。 IGT 诊断标准为：OGTT时二小时血糖≥7.8mmol/L,但〈11.1mmol 的 /L,IFG 空腹血糖≥ .1mmol/L , 但〈7.0mmol/L。 为 6

1、机会性筛查 基层卫生机构医师在各种诊疗过程中，通 过监测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹 血糖≥5.6mml∕L,应建议其进行OGTT监测。 2、高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，对符 合条件的对象进行血糖筛查。 3、健康档案 通过以往建立的人群健康档案、基线调查， 或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。 4、健康体检 通过定期或不定期的从业人员健康体检、单 位组织的健康体检，检出糖尿病患者。 5、主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检 测血糖，发现糖尿病患者。 6、收集社区已确诊患者的信息，利用家访等机会，收集其 他医疗机构确诊的糖尿病患者

符合下列任一项条件者即为高危人1、曾有轻度血糖升高(IFG和IGT)者。 2、有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。 3、肥胖和超重者。 4、妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大胎儿(出生体重≥4Kg)的妇女。 5、高血压患者和(或)心脑血管病变者。 6、有高密度脂蛋白胆固醇

降低(≤0.91mmol/L)和(或)高甘油 三脂血症(≥2.75mmol/L)者。 7、年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。 建议对高危人群每年检测一次空腹血糖，和/或进行OGTT;高 血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT;45岁以上血糖 控制正常者3年后复查。

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

1、评估治疗效果，及时调整治疗方案规范治疗，提高患者规范治疗 的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。 2、有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病 并发症。 3、监测血压、血糖、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。 4、充分发挥综合医院和基层卫生机构的优势，使不同情况的糖尿病

患者既可得到有效地治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。

1、个体化 根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者 个人的需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。

2、综合性 干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相 关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及支持等综合 性措施。 3、参与性 开发患者主动参与的愿望，提高患者主动参与的 能力，为患者提供咨询等健康指导。4、及时性 定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的 评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。 5、连续性 以基层卫生机构常规随访、综合医院阶段性诊疗， 结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。

1、了解与评估 了解患者病情，评估治疗情况。 2、非药物治疗 了解行为改变情况，调整非药物治疗方 案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。 3、药物治疗 了解患者药物使用情况，评价药物治疗的 效果。对于治疗效果并不佳的患者，应督促到综合医院调 整治疗方案。 4、监测检查结果 根据糖尿病分类管理要求，督促患者 定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现 患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医 院检查。 5、健康教育 有针对性地进行健康教育。 6、患者自我管理技能指导 了解检查患者自我管理的情 况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。

1、门诊随访 门诊 医生利用患者就诊是开展患者管 理，并按照要求填写糖尿病患者管理卡。 2、家庭随访 医生通过上门服务进行患者管理，并按 要求填写糖尿病患者管理卡。 3、电话随访 对能进行自我管理的患者且本次随访没 有检查项目的患者可以电话方式进行随访，填写随访卡。 4、集体随访 在村或居委会设点定期开展健康教育讲 座时

进行集体 随访，并按要求对患者逐一填写随访卡， 并通知患者到社区卫生服务中心或乡卫生院做相应的检 查，并将检查结果及时归档。

分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者 是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据 管理的类别，确定随访内容和频度。 1、常规管理 (1)定义 是指通过常规的治疗方法，包括 饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和 临床阶段分型而制定个体化方案，就能有效控制 患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等 指标在目标范围以内的管理。 (2)对象 血糖水平比较稳定；无并发症或 并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

(3)内容和频度 对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。内容如下： A 了解患者的病情、治疗和随访管理情况 每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症 的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。 B 非药物治疗 1、饮食治疗； 2、运动治疗； 3、心理辅导； C 药物治疗 合理用药指导，每2个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。 D 健康教育和患者自我管理 1、糖尿病及其并发症防治的知识和技能； 2、增加患者随访管理的依从性； 3、患者自我管理知识和技能。

2、强化管理 (1)定义 是指在常规管理的基础上，对强化管理 对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整 更及时的管理。 (2)对象 符合以下条件的患者应实行强化管理。 已有早起并发症； 自我管理能力差； 血糖控制情况差； 其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包 括成人迟发型自身免疫性糖尿病); 治疗上有积极要求； 相对年轻，病程短。 (3)内容和频度 内容与常规管理相同，频度要求 每年随访至少12次。

糖尿病血糖控制目标(亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组)理想 良好 差

HbAlc(%)空腹 血糖mmol/L

<6.54.4—6.1

6.5—7.5≦7.0

>7.5>7.0

非空腹

4.4—8.0

≦10.0

>10.0

(一)只有在控制饮食、运动和教育未能达到个体 化治疗目标时才使用药物治疗； (二)如果患者有非常严重的症状或有非常 …… 此处隐藏：2010字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……