急性脑梗死溶栓治疗现状和进展

急性脑梗死(Acute Ischemics troke,AIS)是由于局部脑血流突然中断引起局部脑组织缺血坏死而致的相应神经功能缺损。在脑卒中发生后脑血管造影显示80%病人有动脉闭塞,如抢救不及时,会造成脑组织不可逆性坏死。迄今为止,尚无有效并且十分安全的方法减轻脑组织的受损程度。理论上讲,治疗急性脑梗死的基本方法有两种,一是改善脑组织的供血;二是保护缺血脑组织,减轻(或避

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[文章编号]6 376 ( 07 0 - 7 - 17 - 8 20 ) 2 240 7 0 3

急性脑梗死溶栓治疗现状和进展黄宁 (广西东兰县人民医院内科，4 4 0 570 )[关键词]急性脑梗死；溶栓治疗；进展[中图法分类号] R73 3 .3 4[文献标识码] A

急性脑梗死 ( ct I hmi s oe AS是由于局部脑血 A u s e c t k, I ) e c r流突然中断引起局部脑组织缺血坏死而致的相应神经功能缺抢救不及时，会造成脑组织不可逆性坏死。迄今为止，尚无有

长至发病后 6h观察表明疗效欠佳，,而发病后 3h内应用的患 者显示有效。有报道，病 4h内或平均血管再通时间距发发

8h内应用 r P t A的病例，有显著疗效。有研究结 .仍损。在脑卒中发生后脑血管造影显示 8%病人有动脉闭塞， 0如病 4— 果显示，缺血性脑卒中发病 6h内， 有溶栓治疗指征且无禁忌证效并且十分安全的方法减轻脑组织的受损程度。理论上讲，治者给予尿激酶 ( K)0 U 10~10万 I脉溶栓治疗有效而且相 5 u静。急性脑梗死可进行有效溶栓治疗的时间，称为溶栓疗急性脑梗死的基本方法有两种，一是改善脑组织的供血；二对安全】

是保护缺血脑组织，减轻 (或避免)各种继发性损害。为了获得治疗的时间窗，目前认为，急性脑梗死发病 3h内绝大多数患者 理想的疗效，必须设法在缺血脑组织出现不可逆损害之前，尽疗被认为是挽救缺血脑组织的最佳方案。15 9 8年 S s a us v首 m先应用溶栓疗法治疗脑梗死，早期研究的溶栓治疗因并发出血

采用溶栓治疗是有效的，不仅可以缩小梗死灶，神经功能得使疗可能有效；发病 6 h以上至 1 2 h溶栓治疗虽亦有效但总体有效率低。实际上溶栓治疗时间窗的确定依据是该时间内缺血

早消除血栓，使闭塞的血管再通，时恢复供血。因此，及溶栓治到良好的恢复，且具有较好安全性；发病 3~ 6h大部分溶栓治

太多一度停止使用。随着对脑梗死病理生理的深入研究、神经半暗区的存在，它并不是固定不变的，经组织由可逆的缺血神影像学的发展和

新型溶栓药物的问世，以及急性心肌梗塞溶栓半暗区发展为不可逆的坏死区是一个动态的演变过程。影响治疗的成功经验，国内外普遍开展了大规模的溶栓治疗急性脑因素很多，临床病情、如脑梗死类型、支循环状态、温和脑侧体组织的代谢率、神经保护剂的应用、细胞内外环境等…。因此溶栓时间窗存在较多的个体差异，应根据具体情况来判断。 由于溶栓药物的半衰期、生物利用度及其和血栓结合的特异性各不相同，同的药物溶栓效果和副反应相差较大，不故溶栓药物的选择相当重要。

梗死的临床研究。现就其治疗现状和研究进展综述如下。

l血栓形成与溶栓治疗的机理 者，因动脉壁脂肪透明变性、增厚、纤维增生或钙化、溃疡，内皮

脑血栓形成是个复杂的病理生理过程，脉粥样硬化患 3溶栓药物的选择动细胞损伤而暴露出内皮下胶原纤维，细胞薄膜屏障作用消失，激活血小板粘附、聚集和释放二磷酸腺苷 ( D、栓素 A A P)血

(X:, T A )这两种物质具有强烈的促使血小板不断的聚集、收缩 3 1第 1 .代溶栓药物

第1代溶栓药物包括链激酶 ( K和尿 S)

和融合，也具有强烈的收缩血管作用，同时也启动了内源性和激酶 ( x,们的溶栓效果明显， u )它但使循环中的纤溶酶原转变外源性凝血过程，纤维蛋白的参与，在血小板粘集堆内和其周为纤溶酶的同时，由于血栓与血浆中的纤溶酶原处于平衡状

围起加固作用，脉壁内血栓逐渐扩大化，腔狭窄以至完态，内纤溶酶原也逐渐耗竭，使动管血栓此种“纤溶酶原偷窃”可减弱全闭塞。脑血管阻塞造成大脑灌注的急剧下降，几分钟内缺血血凝块溶解。另外，由于他们不具有纤维蛋白的特异性，与血中心区域的脑组织发生坏死，而周边低灌注区脑组织还是存活栓的亲和性较差，故其副反应主要是全身性出血 (包括颅内出的(即缺血半暗区)这部分脑组织是可以通过迅速恢复血流得血 ) K具有间接的纤溶酶原激活作用，脉内注射 S,。S静 K有较到挽救。缺血半暗区的存在为急性脑硬死的溶栓治疗提供了

高的症状性脑出血率和早期病死率，加之 S K为外源蛋白，可

理论依据。溶栓药物可使纤溶酶原转换为纤溶酶，纤溶酶可将造成过敏反应，目前已被 U K取代。Br等对

1 e g 4例急性大血管内血栓的纤维蛋白链裂解，血凝块溶解，脑血管再通，脑血脑中动脉闭塞的患者实施局部动脉内灌注溶栓 ( I ) LF治疗，经流得到重建，脑灌注增加，于可逆性损伤状态的半暗区脑组导管持续注入 U 5~10万 u,处 K2 2 5例在 1h9例在 2h内中止 、织得到挽救，患者神经功能得以大部分或部分纠正，患者的预后得到改善。

注药，即行血管造影检查，立结果 8例 (7 ) 5%完全再通， 5例部

分再通， 1例未通，其再通率较高，究表明 U研 K是一种安全有效的溶栓剂。有报道对 12例急性脑梗死 6 h内接受 U 0 6 K 10

2溶栓治疗的时机

“时间就是大脑”溶栓治疗成功与否的关键就是溶栓治疗万 u静脉溶栓治疗，,结果：溶栓后神经能恢复迅速，尤其在溶栓的时间越早，成功率就越高。有研究显示，在发病 3h内应用重后 2 4h内， S E S得分迅速增加，内非症状性出血率为 5 5%,颅 .6 组组织型纤溶酶原激活物 (t A)栓治疗能显著改善预症状性脑出血 (实质内血肿 )生率为 3 0%, rP溶—脑发 . 9总死亡率为后…。M r r ai等报道， e发病 9 i 0r n内应用 r P a t A比发病 9 . 0—

1. 3, 0 7%溶栓后 2 4h内发生再瘫痪率为 2 .9 。 10%

10rn内应用效果更加明显。有报道将应用 rP 8 i a t A的时间延 3 2第 2代溶栓药— .