周围神经损伤的康复

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第一节 周围神经损伤的临床诊治一、分类诊断 (一)周围神经损伤的分类 1、Seddon神经损伤类型(1943) (1) 神经失用 神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断，神经传 导功能一般于数日至数周内自行恢复。 (2) 轴突断裂 轴突在鞘内发生断裂，神经鞘膜完整，远段神经 纤维发生退行性变，神经功能可自行恢复。 (3) 神经断裂 神经束或神经干完全断裂，或断裂间隙有瘢痕组 织充填，手术缝接后神经可完全或部分恢复功能。

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2、Sunderland分类(1968) (1) 第一度损伤 暂时性神经传导功能中断，神经纤维的连续性保 持完整，神经损伤的远段不出现Wallerian变性， 其功能可于3~4周内很快地获得完全恢复。 (2) 第二度损伤 轴突中断，但周围的结构保持完整，损伤轴突远 段出现wallerian变性，不损伤神经内膜管的完整性。 出现神经暂时性传导功能障碍，神经支配区感觉 消失，运动肌麻痹、萎缩。 可自行恢复，预后良好，轴突每日以1~2mm的再 生速度向远瑞生长。

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(3) 第三度损伤 轴突断裂，损伤神经纤维远段发生Wallerian 变性，神经内膜管遭到损伤、不完整； 神经束的连续性仍保持 完整。 可自行恢复，但神经纤维数量有所减少，导 致功能上并不能完全恢复。

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(4)第四度损伤 神经束遭到严重破坏或发生广泛断裂，神经外膜 亦受到破坏，但神经干的连续性保持完整。 损伤神经远段仍发生Wallerian变性。 再生轴突受阻，或走上“迷路”。只有很少的轴 突能到达神经末梢区域，形成有用的连接。 需要进行手术，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 (5)第五度损伤 整个神经干完全断裂，断裂两端完全分离，或仅 以细小的纤维化组织形成瘢痕索条相连。 支配的运动肌、感觉神经和交感神经功能丧失。 需通过手术修复。

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(二)周围神经损伤常见的原因 1、开放性损伤 (1) 切割伤 利器切割造成，指神经、正中神经、尺神经损伤。 (2) 撕裂伤 肢体某一部位被机器绞伤时，造成单纯的完全性 或不完全性神经撕裂。 (3) 火器伤 高速运动的枪弹或弹片带有高能量，造成神经干 损伤，还常伴有粉碎性骨折和血管、神经故缺损。 间接损伤，神经距弹道越近损伤程度也越重。

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2、闭合性损伤 (1) 神经挤压伤 外部压迫： 石膏或夹板包扎过紧，神经被钝器直接打击 止血带应用的时间过长、压力大过 弹性绷带或外敷料包扎过紧 昏迷、CO中毒，肢体长时间受躯体压迫 内部压迫： 骨折脱位引起神经受压 压迫损伤加剧，使神经逐渐受到更大的损害 邻近神经的骨折大量骨痴形成 周围神经卡压综合征

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(2) 神经牵拉伤 肢体发生骨折脱位时 或当时末造成神经损伤，而在整复过程中发生 (3) 神经摩

擦伤 尺神经于肘部滑脱，在肘关节屈、伸运动时， 尺神经反复摩擦于尺神经沟内外，导致创伤性 尺神经炎的发生。

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3、医源性损伤 骨折行切开复位内固定时 大动脉出血结扎时，误将伴行的神经一同结扎 在腰椎间盘突出症行手术治疗时，误伤神经根 4、产伤 难产时新生儿在产道中滞留时间过长，肢体受压 在助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤 上肢：臂丛、桡神经及前臂背例骨间神经的损伤 下肢：坐骨神经损伤、腓总神经及闭孔神经损伤

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5、电烧伤及放射烧伤 电烧伤： 主要特点：电流的贯通性损害和广泛的破坏，其 中包括损伤区域内的神经。 损伤的严重程度取决于电流电压的大小，以及神 经周围软组织基床的破坏程度。 放射烧伤： 常见于晚期肿瘤，用放射线照射颈部或腋部转移 的淋巴结病灶，或用放射线照射治疗腋臭。 损伤的严重程度取决于放射线的照射量、照射时 间和次数，局部组织瘢痕化的程度。 停止放射治疗后数月乃至数年也可出现神经损害 的症状和体征，而且损害渐进加剧。

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6、缺血性神经损伤 创伤因素： 神经受压或被牵拉间接地妨碍了神经干的血液供给 动脉进入神经内的血管网在外伤时遭到损伤 肢体主要动脉受损或其主要分支遭到损伤 非创伤因素： 动脉栓塞 动脉进入神经内部的血管丛狭窄、堵塞、痉挛 动脉内注射有害物质引起动脉广泛痉挛 严重动脉内膜炎的血管堵塞

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(三) 周围神经损伤的诊断 早期诊断是制定正确有效治疗方案的前提 及早明确诊断，适宜的治疗并配合早期康复，才 可能使肢体及早获得功能上的恢复 错误或延误诊断，将影响肢体的功能恢复 1、了解伤、病史 在急性损伤中，询问患者受伤机制、出现相应神 经症状和体征的时间。 腕部切割伤，正中神经或尺神经损伤 臀部刀刺伤，坐骨神经损伤

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2、临床检查 周围神经支配区的运动、感觉和自主神经 系统的检查是不可缺少的。 神经干叩击试验(Tinel征): 神经断裂后，其近侧断端出现再生的神经 纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复，近端 已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端，可出 现其分布区放射性疼痛，称为TineL征阳性。 可以判定断裂神经近端所处的位置和测定 神经再生的进度。

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二、治疗原则 (一) 神经修复的基本原则 1、认真细致的临床检查 有关伤、病史 肢体感觉、运动和交感神经的检查 电生理检查 确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案 2、熟练的显微外科技术，精细轻柔的无创操作 避免直接用带齿镊或止血钳夹持神经束 平、细、尖的镊子夹持神经外膜与神经干的束间组织 在缝合神经外膜时，缝合针线不要穿入神经

束

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3、解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始 4、损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除 5、精确对合神经束，才能保证近端的神经纤维有 效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长 6、神经两端的无张力缝合

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7、减少神经断端的缝线，因为神经缝线过多会 引起异物反应，使瘢痕组织增生 神经干中间小的神经束可用血浆粘合法，不 用缝合 8、神经缝合应处置于血液循环良好的软组织基 床中 9、术后适时进行神经的康复训练，包括感觉的 再训练