门诊药房调剂差错分析

药事组织

２０１１年第２０卷第１３期

门诊药房调剂差错分析

摘要：结合工作实际，对医院门诊药房中常见的调剂差错进行分析，提出应进一步改进和完善门诊药房的工作，防范门诊药房调剂差错的发生，保证临床用药安全。

关键词：门诊药房；调剂差错；防范；药品质量

中图分类号：砸怨缘圆

文献标识码：粤

文章编号：员园园远原源怨猿员穴圆园员员雪员猿原园园源源原园圆

“柳氮磺吡啶”唑霜”。治疗慢性结肠炎的有片剂和栓剂两种，栓剂药物是经直肠直接吸收，对肝脏、胃肠副作用小。如将栓剂错发成片剂，将达不到治疗效果。又如欣康片圆园皂早与欣康缓释片源园皂早

最容易错发。１．３

数量差错

取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。在调配大处方时，药师拿员种药品就放到窗口，在拿下一药品时，患者误以为药已配齐而离开，则造成数量差错。１．４

中、英文药名相似造成的差错

“血脂中、英文药名相似造成的差错在门诊药房经常发生。如将

“血脉康”““粤贼则燥责蚤灶藻”“潘生丁（责藻则泽葬灶贼蚤灶）”康”误发为，粤泽责蚤则蚤灶”错发成，

药品标签和外包装相似造成的差错

（凿则怎早凿蚤泽责藻灶泽蚤灶早）是指配药、配方、发药，又称为调配药品调剂

处方，工作量约占整个药剂科业务工作的缘园豫耀苑园豫眼员演。门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，调剂工作的质量直接影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接关系到医院声誉。因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着重要作用。员１．１

差错事故的种类剂量差错

处方剂量与药品剂量不一致时，药师需进行折算，这样容易引起误差。如治疗高血压的波依定有员园皂早和缘皂早两种规格，倍他乐克有圆缘皂早和缘园皂早两种规格，病情轻的患者员次服用剂量较大时会因降压太快引发不良反应。治疗帕金森症的药物培高利特片剂有缘园，患者口服治疗最初圆凿应从每圆缘园，员园园园μ早猿种规格。日缘园μ早开始，其后员圆凿每隔圆凿增加员园园μ早或员缘园μ早，然后每隔圆凿每日增加圆缘园μ早，直至理想的治疗剂量。如果药师疏忽，使患者服药剂量与医嘱不符，尤其是大于处方剂量，即可能增加副作用，引起明显的房性早搏和窦性心动过速、体位性或持久性低血压。尤其是儿科处方，如果出现剂量差错，往往会引起比较严重的医患纠纷。１．２

剂型差错

“达克宁栓”“达克宁霜”“酮康唑片”“酮康如将错发成，错发成

（员援重庆市巴南区人民医院，重庆

吕

红员，潘柏良圆，张红梅圆

重庆源园员猿圆园；圆援重庆市第一人民医院，源园园园员员）

１．５

“胃复安（责葬泽责藻则贼蚤灶）”“克林霉素”“克拉霉素”看成，看成等。

一般外用霜剂除标签名称不同外，包装相似，若药剂人员疏

“皮炎平霜”“皮康霜”“硼酸忽，可能把错发成，将眼科用于冲洗的“冰醋酸”水”错发成，会导致患者受到伤害。若将解痉止痛药山莨菪碱错发成强心药地高辛，则会危及患者生命。１．６

处方书写错误

“他巴唑”医师所开处方有误，或由于书写潦草产生差错，如将“地巴唑”错写成。另外，将选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、

檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨檨

因，同时请有关人员共同商讨处理的最佳方案，并尽快实施，减少对患者造成的不良后果。对于药剂人员责任心引起的问题，责任人

“冷处需当面向患者道歉，若患者因情绪等原因不能接受时可采取理”，让当事人回避一段时间，等事件平息后再与患者沟通，并根据医院的有关条例进行适当处理，及时反馈给患者。对于服务态度方面的问题，当事人必须当面向患者赔礼道歉，取得患者的谅解，而医院对当事人应按相关制度给予一定的经济处罚。３．３

危机后的修复

将危机中所取得的经验教训作为对医务人员实施教育的内容，用于警示、提高免疫力和危机管理技能。同时，应对用药差错危机发生的原因、相关预防和处理措施进行系统调查，并进行全面评估，列出问题，对问题进行整改和落实。危机过去后，人们心理上不可能马上恢复，包括事件的受害者和参与解决危机的人员，可对其进行心理疏导。对于在危机中发挥作用的人员，在危机过后要论功行赏，提高他们的成就感和荣誉感，更好地投入以后的工作。源

结语

作为现代化的药剂科管理者，不但要有药学专业知识，还要有社会学、心理学等多元化知识，应该具有强烈的危机意识与危机管理的知识和能力，能够沉着冷静地面对药剂人员在工作中出现的各种危机。强化危机管理在现代药事管理中的作用，可最大限度防范与控制护理危机，全面提高药事管理水平。

（员怨苑怨原）作者简介：刘丙进，男，硕士研究生，助教，主要从事

（电子信箱）田药理学和医院药学研究工作，造蚤怎遭蚤灶早躁蚤灶枣枣枣岳员远猿援糟燥皂；

“氯丙嗪”“异丙嗪”“孕孕粉穴外用雪”浓度或给药次数写错，如错写成，

““地高辛园援员圆缘早”“孕孕粉穴内服雪”，地高辛园援员圆缘皂早”错写成。错写成

（员怨远猿原），男，大学本科，主任药师，主要从事医院药学工作，伟强

本文通讯作者。参考文献：

眼员演薛

圆缘援

澜，张

强，钟开斌援危机管理眼酝演援北京：清华大学出版社，圆园园猿：

眼圆演云蚤灶噪援悦则蚤泽蚤泽皂葬灶葬早藻皂藻灶贼泽责造葬灶灶蚤灶早枣燥则贼澡藻蚤灶藻增蚤贼葬遭造藻眼酝演援晕藻憎再燥则噪押粤鄄眼猿演杨

皂葬糟燥皂，员怨愿远：员缘援穴源雪：圆园园原圆园猿援

华，颜廷杰援现代医院危机管理眼允演援中华医院管理杂志，圆园园猿，员怨华，张明霞援医院危机管理在护理管理中的应用眼允演援西南国防医

毅，等援危机管理在处理医疗纠纷中的应用眼允演援

眼源演徐

眼缘演左国庆，吴曙安，沈

药杂志，圆园园远，员远穴远雪：远远员援

眼远演杨一凡，范晨芳，曹广文援危机管理在中国公共卫生突发事件应急反应眼苑演杨

中的应用眼允演援第二军医大学学报，圆园园源，圆缘穴猿雪：圆远愿原圆苑员援穴源雪：圆园园原圆园猿援

华，颜廷杰援现代医院危机管理眼允演援中华医院管理杂志，圆园园猿，员怨

重庆医学，远猿缘援圆园园源，猿猿穴源雪：

眼愿演徐渊洪，朱亮真援信息不对称下医患信任的构建眼允演援中华医院管理杂

志，圆园园源，圆园穴猿雪：员远苑原员远愿援

穴收稿日期：圆园员园原员园原园苑雪

·源源中国药业悦澡蚤灶葬孕澡葬则皂葬糟藻怎贼蚤糟葬造泽

２０１１年第２０卷第１３期１．７

划价出现差错

实施计算机划价，是以药名拼音首字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品。盲目图快可能造成误选药名，如果发药时不再次

“阿奇霉素针”“阿奇霉素颗与处方核对，则会错发药品。如误为“雷尼替丁”“雷米封”粒”，误为等。１．８

分发过期或变质的药物

相当数量的药品具有有效期限，当药物超过有效期或库存时间过长而发生霉 …… 此处隐藏：3813字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……