结核性胸膜炎临床路径及表单

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结核性胸膜炎临床路径

一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 ——————————————————

（一）适用对象。

第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 2.体征：有胸腔积液体征。

3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查：

（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。 （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。 （3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。

6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。 （三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。

2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般

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不宜超过1000毫升。

3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌； （4）PPD皮试；

（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；

（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。

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2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。

(七)出院标准。 1.症状好转，体温正常。 2.胸部X线提示胸液明显吸收。

3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 （八）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。

3.抗结核治疗后出现严重副作用。

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二、结核性胸膜炎临床路径表单 ——————————————

适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

巨野县第三人民医院临床路径管理患者姓名时间 □ □ □ □ 住院第 4 天 归档和评估

各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸水性质 观察 PPD 皮试结果 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 □ □ □ □ □

性别

年龄

住院号住院第 5–7 天

主 要 诊 疗 工 作

追查胸膜活检病理结果 观察 PPD 皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 或胸腔闭式引流 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □ 必要时科内讨论、以及院内会诊 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ Ⅱ/Ⅲ级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术(必要时) □ □ □ □ □ 观察患者病情变化，监测生命体征 胸腔引流置管计量与护理 服用抗结核药物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估 结果及时改善患者的护理问题

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ Ⅱ/Ⅲ级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱：

主 要 护 理 工 作

□ 住院基础护理 □ 患者检查指导 □ 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔 引流置管等各项检查、治疗并落实检查、 治疗前后健康教育 □ PPD 皮试结果观察以及皮肤护理 □ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □ 密切观察药物疗效及不良反应 □无 1. 2. □有，原因：

病情 变异 记录

□无 1. 2. 大夜班

□有，原因：

白班 护士 签名

小夜班

白班

小夜班

大夜班

医师 签名

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