第9讲-胰岛素强化治疗方案

第九讲

胰岛素强化治疗方案

本讲内容

什么是胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗方案介绍

胰岛素强化治疗的背景和必要性

背景： 糖尿病控制与并发症试验(DCCT):1983-1993年，在T1DM中探讨强化治疗 是否可以减少糖尿病并发症发生的频率和严重程度 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS):始于20世纪70年代，在T2DM中探讨强化治 疗对糖尿病并发症的影响

必要性： 血糖达标的需要 保护胰岛β细胞的需要 减少血管并发症的需要

1.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1066页. 2.Download from http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control/

短期胰岛素泵强化治疗可明显改善 初诊T2DM患者β细胞功能 空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断T2DM患者采用CSII治疗2周胰岛β细胞功能(HOMA-B)在CSII治疗前后的比较140 120 N=126 *P<0.001

121.3*

HOMA-B指数

100 80 60 40 20 0

36.1

CSII治疗前翁建平.等, Diabetes Care 2004; 27:2597–2602.

CSII治疗后

强化治疗对糖尿病并发症的相关风险性DCCT1,2 HbA1c Kumamoto3 UKPDS4

9% to 7% 63% 54% 60% 41%*

9% to 7% 69% 70% — —

8% to 7% 17~21% 24~33% — 16%*

视网膜病变 肾病 神经病变 微血管病变*无统计学意义

1.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977–986. 2.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968–983. 3.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103–117. 4.UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837 –853.

胰岛素强化治疗的目标

基于获得近似正常的血糖水平 避免急性代谢紊乱和酮症 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量

潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社;2007年5月:681-683.

胰岛素强化治疗的“适应症”

初诊2型糖尿病患者伴高血糖 明显消瘦难以分型的糖尿病患者 口服降糖药失效伴明显高血糖者 1型糖尿病患者 糖尿病急性并发症 严重糖尿病慢性并发症 糖尿病患者在急性应激状态(严重感染、手术、外伤等)时 计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需胰岛素治疗妊娠糖尿病患者

1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页. 2.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;第1067页.

本讲内容

什么是胰岛素强化治疗？胰岛素强化治疗方案介绍

胰岛素强化治疗方案方案评价 胰岛素强化治疗方案 每日3次预混胰岛素类似物 人胰岛素餐时+基础方案 多次皮下注射 胰岛素(MDI) 餐时+基 础胰岛素 更 方 便 模拟生理性 胰岛素分泌 长期应用 更方便

人胰岛素基础+胰岛素类似物餐时方案 胰岛素类似物餐时+基础 方案 更

接 近

持续皮下胰岛素输注(CSII)1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25页. 2.Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475-492

每日三次预混胰岛素类似物治疗方案 起始剂量：由预混人胰岛素30R/50R或门冬胰岛素30 先采用等剂量转换原则 将BID的早餐前剂量分配到早餐和午餐前 给药，安全转换

BID 转换为 门冬胰岛素30 TID

剂量调整：一般3~5天调整一次 剂量调整依据调整的剂量 早餐前注射 午餐前注射 晚餐前注射 调整剂量所依据的 血糖水平 前一天的午餐前血糖 前一天的晚餐前血糖 早餐前血糖

剂量调整指南空腹/餐前血糖 (mmol/L) <4.4 4.4~6.1 6.2~7.8 7.9~10 >10 胰岛素剂量调整 (U) -2 保持当前剂量 +2 +4 +6

中国2型糖尿病防治指南2010年版门冬胰岛素30产品说明书

门冬胰岛素30一天三次注射模式图门冬胰岛素30

早餐

白天

午餐

晚餐

夜间

一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始 由于一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素 的铺垫可能也更加平坦

® 30 门冬胰岛素 30 注射次数增加， HbA1C达标率随之提高 诺和锐 每日3次注射更好降低 HbA1c水平11.5 11 10.5 10 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 5.5 5

门冬胰岛素 30 Bid BIAsp Bid基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%

BIAsp Tid 门冬胰岛素 30 Tid

HbA1c (%)

HbA1c=7.0

Tid 改变：2.82% Bid 改变：2.52%

终点

Bid: 7.0% Tid: 6.7%

-4 -2 0

2 4

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26时间 (周)

Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856

门冬胰岛素30 BID转换为TID: 降糖疗效更显著且不增加低血糖事件发生率HbA1c显著降低BID BIAsp 30 -2.2 -2.3 1.4 TID BIAsp 30

不增加低血糖发生率BID BIAsp 30 TID BIAsp 30

1.28 0.96

1.27 0.89

HbA1C降幅(%)

发生率(事件/患者/年) -2.81

-2.4 -2.5 -2.6 -2.7 -2.8 -2.9

1.2 1.0 0.8

-2.48

0.60.4 0.2 0.0

总体低血糖P<0.01Yang W, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.

轻度低血糖

门冬胰岛素30 每日三次注射与基础-餐时方案的 有效性和安全性相似

李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008; 24: 620-622

餐时+基础胰岛素治疗方案方案举例早餐前 短效 短效+ 1/3中效 中餐前 短效 晚餐前 短效 睡前 中效/长效 2/3中效

起始及剂量调整 (以门冬胰岛素+地特胰岛素为例)

短效

短效

速效

速效

速效

中效/长效

短效：常规人胰岛素； 中效：NPH; 速效：速效胰岛素类似物；长效：长效胰岛素类似物

中国2型糖尿病防治指南2010年版 徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社;2010年5月:271-274.

胰岛素泵(CSII): 接近模拟生理性胰岛素分泌模式基础率：预设持续输注的 短(速)效胰岛素满足代谢需要 增加基础率， 防止黎

明现象6 胰岛素的单位 5 4 3 2 1 12am 4am 8am 12pm 4pm 8pm 12am

大剂量:提供进食碳水 化合物所需的胰岛素 运动时使用 减量的基础率

补充大剂量: 解决高血糖

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