肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望

中华放射学杂志2004年11月第38卷第11期 ChinJRadiol,November2004,Vol38,No.11

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述评

肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望

马大庆

由于肺动脉栓塞(简称肺栓塞)发病率的增高以及临床和影像学诊断能力的改善,近年来肺栓塞的

3]

确诊病例明显增多[1。肺栓塞已成为医学影像学

心增大及负荷变化等对病变的危险程度进行分期,

也用于检查下肢的深静脉血栓。此法可作为肺栓塞的筛选检查[4]。

二、肺栓塞影像诊断的研究现状

肺栓塞的基本诊断依据是肺动脉内发现栓子。影像的研究重点包括栓子的显示、病变的范围、血栓治疗效果判定、急性及慢性肺栓塞的区别,下肢静脉血栓的诊断等。

1 血管栓子的显示技术:MSCT血管成像诊断肺栓塞需要合适的准直、对比剂剂量、扫描延迟时间等。显示肺段、亚段肺动脉的扫描准直需 2 5mm。16层CT的1mm或亚毫米准直可显示肺动脉的6级分支。对比剂增强技术在4、8及16层MSCT已有实际经验。

2 图像后处理方法:横轴面图像是诊断肺栓塞的基本依据。MSCT的多平面重建和三维(3D)重建对于横轴面图像是重要的补充。这些方法与横轴面综合应用可以全面显示血栓的范围、血管狭窄的程度,进一步区分血管腔内外的病变,并可判断血管外形、走行及毗邻关系。多平面重建和3D重建不仅可以提高诊断正确性,而且使病变显示得更为直观,有助于临床医师制定治疗计划。

3 诊断征象的显示:各种影像技术诊断肺栓塞的直接征象均为肺动脉的栓子。MSCT平扫在中央肺动脉也可显示血栓的影像,提示须进一步检查,防止漏诊[5]。肺栓塞的间接征象对诊断具有提示作用,如限局性肺血减少、肺门血管扩张等。有些征象可反映肺动脉栓塞程度较严重,如支气管动脉扩张、肺梗死、右心肥厚及扩张、心包积液等。

4 下肢深静脉栓塞的诊断:90%~95%的肺栓塞病人的栓子来自下肢静脉系统血栓。MSCT对肺动脉和下肢静脉联合成像技术可通过1次静脉注射对比剂达到诊断肺栓塞及下肢静脉血栓的目的。在检查方法上需要注意的是:(1)足够的对比剂浓度,一般可将总量增加至120~150ml(1 5ml/kg);(2)下肢静脉的延迟时间,为120~150s,如果有下肢静,和有关临床学科的重点研究课题之一。肺栓塞的影像学研究包括血栓的显示、范围的确定、病因的检

查,以及鉴别诊断及其对心肺功能的影响等。多层螺旋CT(MSCT)的应用使得肺栓塞的影像诊断研究进入到一个新的阶段。

一、肺栓塞影像技术的进展

肺栓塞的影像检查方法有核医学、X线平片、超声、导管法肺动脉造影、CT、MRI等。通过比较影像学的研究,充分认识了各种检查技术的作用和限度,优化了影像诊断的程序。

对于肺栓塞CT诊断的深入研究是从电子束CT(EBCT)和螺旋CT开始,经4、8及16层等MSCT的临床应用,已经积累了不少的经验。成像时间短、薄层扫描及广泛的覆盖,以及良好的图像后处理质量,提高了肺栓塞的诊断效果。MSCT血管成像能够清楚显示较小血管的栓子,还可检出心、肺其他疾病,用于肺栓塞的鉴别诊断。由于核医学缺乏特异性的诊断标准,确诊率较低,MSCT已经代替核医学作为肺栓塞首选的影像学检查方法。作为肺栓塞诊断传统 金标准 的导管法肺动脉造影因属有创性检查,以及检测外周血管栓子的准确性较低,在应用上已基本被MSCT所取代。

MR血管造影(MRA)诊断肺栓塞的敏感度达85%,特异度达95%,对肺段以上肺栓塞诊断有较好效果,但其对肺段及以下动脉分支的敏感性较低,而且检查时间长,限制了急重症患者的应用。由于此法无X线射线,不用碘剂,随着MR设备软、硬件迅速发展,MRI在诊断肺栓塞、评价肺循环的能力方面可望有较好前景。

超声心动图对于显示主肺动脉及左、右肺动脉的血栓有价值,经食管超声心动图对中央肺动脉栓子的显示敏感度和特异度为80%~90%。并可根据右

作者单位:100050首都医科大学附属北京友谊医院放射科

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180s左右。肺动脉和下肢静脉联合成像法精简了肺栓塞病人的检查程序,减少了对比剂用量和注射的次数,可同时观察双下肢静脉。本期刊出的 16层螺旋CT对肺动脉栓塞及下肢静脉血栓行联合成像的技术优势 一文对此进行了专门的研究。

5.肺动脉血液动力学的评价:CT能够诊断肺动脉高压,准确判断病变范围及程度。MRA可测量肺栓塞时肺动脉血液动力学变化,其中主肺动脉直径、右肺动脉直径、射血加速时间与肺动脉平均压显著相关。本期刊出的 MRI对肺动脉栓塞血液动力学评价的初步研究 一文对此进行了阐述。

三、肺栓塞影像研究的方向

1 根据影像设备的进展进行研究:进一步开展比较影像学的研究,充分发挥各种影像技术的长处。MSCT已经发展到40层和64层检测器,要研究对比剂团注精确定时及减少伪影等操作技术。需要解决MSCT巨大数据带来的存储系统和影像分析的问题。采用图像重建及计算机辅助诊断(CAD)有助于处理大量图像[6]。

2 重视间接征象的研究:肺栓塞病人可能缺乏相应的病史和有关的临床表现,放射科医师要提高对本病的警惕性。尽管X线平片和CT平扫不能提供诊断依据,要善于发现这些检查提示的间接征象或细微表现,尤其是临床症状不显示的病人。数字化的X线平片如计算机X线摄影(CR)及数字X线摄影(DR)可提高征象的显示能力。

3 加强病例总结的工作:目前需要高质量的肺

栓塞影像学的临床总结,以加强对本病的全面认识。影像表现与预后的相关研究能够判定CT血管成像的诊断效果,已经有了较多回顾性的观察,需要加强前瞻性的工作。

4 关于影像与临床研究的结合:肺栓塞的诊断需要影像表现与临床密切配合。建立一套影像与临床结合的诊断方案是必要的。以CT为核心的肺栓塞的诊断程序已有初步应用的报道[6]。

5 肺灌注功能的研究:迄今为止CT尚不能对肺栓塞时肺脏微循环进行功能性评估,但快速CT扫描可以提供肺灌注功能的参数。肺灌注检查可将病变形态与功能相结合,更准确地判断病变的范围及程度,以便确定治疗方法[7]。

参

考

文

献

1郭平珍,刘怀军,王藏海,等 肺栓塞的螺旋CT血管造影的诊断研究(附七例报告) 中华放射学杂志,1999,33:309 310

2赵力,郎志谨,武建林,等 多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的345

应用价值 中华放射学杂志,2003,37:307 310

王青,马祥兴,李传福,等 16层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用 中华放射学杂志,2004,38:711 713

李建蓉 综合超声技术在肺血栓栓塞症中的作用 中华结核和呼吸杂志,2001,24:708 709

KanneJP,GotwayMB,ThoongsuwanN,etal SixcasesofacutecentralpulmonaryembolismrevealedonunenhancedmultidetectorCTofthechest AJR,2003,180:1661 1664

SchoepfUJ,CostelloP CTangiographyfordiagnosisofpulmonaryembolism:Stateoftheart Radiology,2004,230:329 337 SchlepUJ,CostelloP Multidetector rowCTimagingofpulmonaryembolism SeminRoentgenol,2003,38:106 114

(收稿日期:2004 09 01)

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(本文编辑:任晓黎)

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