制定循证指南的原则

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制定循证指南的原则

董碧蓉3岳冀蓉3徐3英

四川大学华西医院老年科3中国循证医学中心（成都456675）

33【摘要】各国都有自己的临床指南，用于规范医疗行为，中国亦在建立自已的临床指南。然而，从全世界多年的临床指南使用情况看，并未达到应有的指导效果。循证医学的发展，给指南的制定带来了根本性的转变，以证据为基础建立循证临床指南已在世界迅速兴起。作者根据苏格兰制定国家循证指南的经验，对循证指南的建立原则进行了探讨，以供国内同事参考。33【关键词】循证指南；循证医学

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33临床医师们对临床指南已不再陌生，过去已有许多国家制定了各种不同的指南，中国也正在制定自己的实践指南。过去多数指南都是基于当地或国内专家的意见、教科书、标准治疗、或传统医疗制定，“认为应该是这样”或和“我们一直在使用这种方法”。但现在对指南的认识已经发生了根本变化，随着科学证据的逐渐增多，高新技术层出不穷，患者保护意识加强，给临床实践带来极大的挑战。因此，个体观察、病理生理推理和专家观点虽仍很需要，但已不足以为患者提供最好的医疗护理，临床医学界急切需要平衡成本、效益、风险的最佳决策依据。A<临床指南产生的必然性

33由于临床医疗不断增加的复杂性，虽然研究投入在持续增加，但是实践和证据之间仍然存在很大距离。同时有限的卫生资源使临床选择更加艰难，患者及家属知识水平的提高和法律意识的增强，要求既有效又经济的医疗服务压力在不断增加。而且共享医疗的需求，即广泛、及时传播有效的实践亦在增加，基于上述原因临床指南应运而生。因为指南可以通过加强好的临床实践来促进更有效的卫生保

收稿日期：J66K6LM6

作者简介：董碧蓉，女，教授，以老年病学，循证临床实践为主要研究方向。

健；在那些不能遵循当前最好实践方法的地方，可以促使职业人员改变医疗行为，缩小实践差异，控制费用和促进患者的医疗结局。B<什么是临床指南

33苏格兰学院间指南网络（I+1;;#&"N$;%8+%22%=#.;%

［5］

O:#*%2#$%&P%;<18Q，INOP）认为临床指南是“系统发展起来的说明，以帮助在特定临床情况下，对合理的卫生保健做出决策”。由国内知名专家共同撰写，帮助对特定临床情况作出正确诊断、治疗决策的系统指导意见。国家指南是最具科学性、权威性的标准方法，经严格审查批准后，可与基层情况结合，用于指导基层医疗实践。C<为什么要建立循证指南

33分析指南时，首要考虑的问题之一是：“指南为什么存在？”即指南所涉及的内容与临床有关吗？指南的建立有助于提高患者护理、减少治疗变动、节约费用、或所有这些吗？该指南反映了谁的观点？患者、医师或别的医疗保健者？医疗机构（门诊、医院、卫生保健组织）？保险公司等有财政风险的非医疗机构实体？尽管尚无“正确”的观点存在，但是，在考虑指南时，了解这些观点非常有用。

以前世界上许多指南都是由专家建立的，没有系统性的参考证据，存在许多不足之处，尤其在面对

中国循证医学杂志!"##$年第$卷第"期 &%

许多结果解释矛盾的资料或未进行系统评价的文献时，不知如何取舍，难以确定证据的可靠性，而靠主!""#$观判断。例子与前面所述事实无关，例如，!""%年间，高血压领域中仅钙通道阻断剂的发表文献就超过!&###篇。随着证据用于越来越多的医疗决策，从专家指南向循证指南转变就成为了必然。过去，全世界均是根据专家正式或非正式的一致性

［’］观点来制定指南，但符合专家观点的指南对真正

题有更多的经验和知识，但接触大量的疾病患者群有限，常常偏重于少见或重症病例，从而影响其观察。在特殊指南中，必须考虑是否有利益冲突。例如，对结肠癌进行筛选时，要考虑放射科医师与胃肠病学家在推荐钡剂灌肠或内镜检查时可能存在的偏倚。专家及研究者可能会带有偏倚地提倡采用他们所熟悉的检查方法。指南小组成员的人生观也会影响指南的制定。例如，支持对癌症进行筛选的成员，不管有效治疗是否存在与否，都主张用敏感性高，特异性低的筛选试验；而另一些成员可能更强调成本使用该指南的临床医生来说不一定完全适用。因此，如果在建立指南的过程中，对每个纳入的证据都十分清楚，予以充分的描述和严格评价，指南的产生过程都十分“透明”，那么临床医生就能自行判断指南的质量和应用价值，从指南中获益，处于同样情况的个体医生也可使用。这样临床指南将真正成为证据转变为实践的一种策略。如果指南建立在严格的循证基础上，采用系统的文献评价和检索方法，在可能的情况下尽量减少偏倚产生，则其临床使用更具有可靠性。

可作为典范的()*+指南是源于科学证据的系统评价基础上制定的，因此在得出结论和推荐建议中，存在较少的偏倚，可作为当今循证指南制定的借鉴。下以()*+为例，介绍循证临床指南及小组。!"国家与地方指南如何协调统一？

,,指南如果由国家组织制定，代表所有重要学科，很可能最具有科学性，但是如果由地方参与制定和地方机构管理实施，则最具有实用价值，针对基层医疗实践。（指南由国家统一组织制定，作为全国纲领性文件，应该包括最基本的内容，当然最好还要采纳地方意见，在基本指南基础上对不同地方提出符合当地的建议。）苏格兰的解决办法是：由()*+制定国家指南，建立最具有真实性的标准方法学，然后国家指南作为地方使用，由地方进行严格评价，以适应地方医疗和经济的发展水平，发现实施中的问题便于进行针对性的修改。

#"创建指南的小组成员构成

［$］

,,明确小组成员的构成十分重要，应由不同阅历的人员组成：患者、社区医生、医学专家、护士、康复师、职业顾问、研究员和卫生保健政策制定者等。由多个领域人员组成的小组较单一领域专家小组能更好地平衡指南内容。因为，不同背景的小组成员由于其阅历和内在卫生保健观的不同 …… 此处隐藏：10376字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……