浙江省中小医疗机构依法执业分级监管

浙江省中小医疗机构依法执业分级监管现场检查表

诊所(村卫生室) *1.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动不予评为规范 级。 2. 至少设有诊室、处置室、治疗室，每室独立，有醒目标 志得 3 分，每少一室扣 2 分，扣完为止； 3.面积 40 ㎡以上得 2 分，每减少 5 ㎡扣 1 分； 4.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得 5 分，有一科 目未开展扣 2 分，扣完为止。 5、按照《诊所基本标准》的要求配备设备得 2 分，配备每 少一样扣 1 分，扣完为止。 6.按规定开展放射诊疗设备状态检测、放射工作场所检测 得 3 分，未开展放射诊疗设备状态检测扣 2 分，未开展放 射工作场所检测扣 2 分，扣完为止。 口腔诊所 *1.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动不予评为规范 级。 2.每张牙科治疗椅建筑面积 25 ㎡以上，净使用面积 6 ㎡以 上得 2 分，建筑面积每减少 2 ㎡扣 1 分，扣完为止； 3.设有独立器械清洗室、 器械消毒室得 5 分，

每少一室扣 3 分，扣完为止； 4.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得 4 分，有一科 目未开展扣 1 分，扣完为止。 5.按照《诊所基本标准》的要求配备设备得 4 分，配备每 少一样扣 1 分，扣完为止。 乡镇卫生院 *1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规 范级； 2.定员 5 人以上得 10 分，每少 1 名扣 2 分，扣完为止； 3.医疗技术人员数高于(含)全院职工总数的 80%得 4 分， 每下降 10%扣 1 分，扣完为止； 20 4.从事防保工作人员高于(含)全院职工总数的 20%得 4 分，每下降 10%扣 1 分，扣完为止； 5.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得 2 分。 6.放射工作人员持 《放射工作人员证》 上岗得 1 分, 开展个 人剂量监测得 1 分,持证人数少 1 人扣 1 分,监测每少一次扣 1 分, 扣完为止。

人 员 聘 用 及 执 业 资 格

门诊部 *1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规 范级； 2. 至少有5名医师，其中有 1 名具有副主任医师以上职称 并实际上岗的得 5 分，每少 1 名扣 1 分，扣完为止； 3.每个临床科室有 1 名以上医师并实际上岗的得 5 分，无 医师扣 1 分，扣完为止； 4.至少有 5 名护士，其中有 1 名具有护师以上职称的得 5 分，每少 1 名扣 1 分，扣完为止； 5.医技科室有1名以上相应专业的卫生技术人员得 3 分， 无相应专业技术人员扣 1 分， 扣完为止。 6.放射工作人员持 《放射工作人员证》 上岗得 1 分, 开展个 人剂量监测得 1 分,持证人数少 1 人扣 1 分,监测每少一次扣 1 分, 扣完为止。 诊所(口腔诊所) *1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规 范级； 2.有 1 名以上从事诊疗活动 5 年以上的执业医师并实际上 岗的得 10 分； 3.每个临床科室有 1 名以上医师并实际上岗的得 4 分，无 医师扣 2 分，扣完为止； 4.至少有 1 名执业护士并实际上岗的得 4 分。 5.放射工作人员持 《放射工作人员证》 上岗得 1 分, 开展个 人剂量监测得 1 分,未持证扣 1 分,未监测扣 1 分, 扣完为止。 1.《医疗机构执业许可证》 、诊疗科目、诊疗时间、常用 药品价格、 投诉电话醒目公示的得 2 分， 每少 1 项扣 1 分， 扣完为止； 2.设置固定健康教育栏(≥1m2),每季更换内容并有留底 (查书面资料)的得 3 分，面积不到扣 1 分，每少 1 次扣 1 分，扣完为止； 3.医务人员穿戴整齐的工作服，上岗工作佩带统一格式的 10 社会办医疗机构上岗证得 2 分，有 1 人没做到扣 1 分，扣 完为止； 4.医疗机构内环境整洁,物品、药品排放有序得 2 分，墙面 有霉斑、蜘蛛网、地面不整洁，发现一处扣 1 分，物品、 药品未分类分区存放，发现一处扣 1 分，

扣完为止。 5.向患者提供收费项目清单得 1 分,未提供不得分。 1.有医疗安全管理制度、规范的医疗质量保证方案、医疗 事故防范和处理预案或措施、重大医疗过失行为和医疗事 件报告制度得 2 分；每少 1 项扣 1 分，扣完为止； 5.规范填写就诊病人门诊日志、门诊病历，项目齐全得 3 分，接诊病人不填写门诊日志、门诊病历或填写项目不全 (每 1 人)扣 1 分，扣完为止； 6.处方、各类送检申请书写规范得 3 分，处方或送检单书

日 常 管 理

医 疗 质 量

10

写不规范，每 1 份扣 1 分，扣完为止。

传 染 病 管 理

*1.发生传染病疫情事故直接定为不合格级； 2.有专人负责传染病疫情报告(以书面形式指定)得 2 分； 3.有传染病报告卡，传染病报告登记簿得 2 分； 4.传染病疫情报告符合法定程序、时间，得 4 分，发现一 10 例未按法定程序、时间报告扣 1 分，扣完为止； 5.非指定设置发热呼吸道、肠道门诊的机构发现收治发热、 腹泻病人扣 2 分。 1.有感染管理制度并专人负责消毒工作 (查书面资料) 1 得 分； 2.有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得 1 分，有消 毒产品进货验收登记得 1 分；有过期消毒剂扣 2 分。 3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌物 品有灭菌标签和有效期，记录规范得 2 分； 4.接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒物品有消 毒标签和有效期，记录规范得 2 分； 5.相关场所安装空气消毒设备，记录规范得 1 分； 6.及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、 配制日期、有效期标签和配制更换记录得 2 分； 7.消毒效果监测记录规范得 2 分。

消 毒 管 理

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医 疗 废 物 管 理

*1.无医疗废物协议收集单位直接定为不合格级； 2.有医疗废物管理制度(包括发生医疗废物流失、泄漏、 扩散和意外事故应急方案)得 1 分； 3.有专(兼)职管理人员和收集人员(书面形式指定)得 1 分，开展院内医废相关知识培训并有记录得 1 分；配备个 人防护用品得 1 分； 4.医疗废物产生点有分类收集标志或示意图得 1 分，无标 志或示意图，发现一处扣 1 分； 5.使用专用无破损、渗漏的包装袋和容器，并有警示标识 和中文标签得 2 分，未使用专用包装袋或容器，发现一处 扣 1 分；有破损或渗漏，发现一处扣 1 分；无警示标识和 16 中文标签的，发现一处各扣 1 分；扣完为止； 6.分类收集、交接、存放各环节规范得 2 分，现场发现有 医疗废物混入生活垃圾的扣 2 分； 7. 有医废院内交接流程图得 1 分，无流程图或流程不合理 扣 1 分； 8、 有专门并且符合要求的医疗废物暂时贮存点得 2 分； 贮 存点有不符合要

求的，发现一处扣 1 分，扣完为止； 9.贮存设施、 设备应上锁管理， 并有警示标识和“禁止吸烟、 饮食”标识得 2 分，未上锁管理扣 1 分，无警示等标识扣 1 分，扣完为止； 10.有收缴专册登记和危险废物转移联单得 2 分，记录不规

评分说明：

1.得分≥90分为规范级，70～89分为合格级，＜70分为不合格级。各地卫生行政部门应根据医疗机构不同的等级进行不同频次的监督检查。

2. 科目设置、人员聘用及执业资格项目中，按照相应医疗机构打分（医务室按诊所打分），其它为共性项目。

3.可以有合理缺项，但需标化。项目标化分=（已做项目所得的分数÷已做项目的总分）×该项目总分。

4.诊所内设口腔科的，要求设独立器械清洗室、器械消毒室，扣分标准参照口腔诊所扣分。 5.以上标准出自《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》等法律、法规。 存在问题：

得分： _______________________ 陪同检查人员：

卫生监督员： 检查日期： 年 月 日