一例羊水栓塞护理查房

一例羊水栓塞患者护理 查房ICU 张颖

病史简述 患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、 胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖 宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松 10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并 进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促， 实验室检查示肾功能不全，DIC,遂由万源市中 心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进 一步治疗。入科诊断：多器官功能不全(肾功能、 凝血功能等)、DIC、羊水栓塞？。

病史简述 入科时：T:37.5℃,P:127次 /分，R:18次/分，血压： 125/66mmHg。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋 巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂 音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰 音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛， 无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及， 脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性 浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量 约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气 管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床 旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血 常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体 征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9 月5日转肾病内科继续治疗。

各项检查化验情况(表一)项 目 日 期 21/8

WBC×10^9/L

血红蛋白

血小板

总蛋白

白蛋白

g/L115~150

4~10 22.98

g/L g/L 100~300 65~85 40~55 49 48.57

/L

凝血酶 凝血酶原 时间(s) 时间(s) mmol/L 45~133 0.6~2.2 11.0~17.6 8.9~13.5 6.95 25.5 14.5

肌酐

乳酸 umol/L

104

25.60 178.90

22/823/8 24/8 25/8 26/8 27/8 28/8 29/8

25.1931.85 33.29 24.38 26.72 25.31 26.45 25.93

7568 73 93 100 105 101 107

4221 21 54 38 43 77 155

43.6754.04 57.78 56.17 59.15 65.14

25.20 254.7033.26 351.20 37.41 409.50 33.77 458.42 415.69 33.09 459.01 458.26 35.46 482.05

4.832.97 4.14 2.57 4.61 3.27 3.97 3.27

不凝集14.7 18.5 24.2 28.9 26.5 36.0

15.112.4 11.1 11.4 10.0 11.7 11.8

各项检查化验情况(表二)项 WBC 目 ×109/L 4~10 日 期 30/8 21.21血红蛋白 血小板 总蛋白 白蛋白

g/L115~150

g/L g/L 100~300 65~85 40~55 183

/L

凝血酶 凝血酶原 时间(s) 时间(s) mmol/L 45~133 0.6~2.2 11.0~17.6 8.9~13.5 497.77 2.83 不凝集 12.2

肌酐

乳酸 umol/L

95

31/81/9 2/9 3/9 4/9

18.2916.24 14.35 13.63 11.16

9990 91 85 79

244302 327 379 372 63.74 35.12

508.90620.03 672.40

3.432.98 2.06 2.44 2.39

18.5

10.4

100

200

300

400

0

8月21日 8月23日 8月25日 8月27日 8月29日 8月31日 9月2日 9月4日WBC 血小板 血红蛋白

血常规趋势图

20

40

60

80

08月21日 8月23日 8月25日 8月27日 8月29日 8月31日 9月2日 9月4日

蛋白、乳酸趋势图

白蛋白 总蛋白 乳酸

疾病相关知识 羊水栓塞：(AFE)

~~~~羊水栓塞

指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓 塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死 的严重的分娩期并发症。 发病率极低，约为1:5000~~1:8000,产妇死亡率高达 70%~80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓 和，极少造成产妇死亡。

疾病相关知识 羊水栓塞：由于污染羊水中的有形物 质(胎儿毳毛，角化上皮， 胎脂，胎粪)和促凝物质进 入母体血液循环引起。研究 认为，羊水栓塞主要是过敏 反应，是羊水进入母体循环 后，引起母体对胎儿抗原产 生的一系列过敏反应，故建 议命名为“妊娠过敏反应综 合征”。

~~~~羊水栓塞

病因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血 循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子 宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮

好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术

病理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变 态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血(DIC)

急性肾功能衰竭

羊水中有形物(胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮) 刺激

羊水内大量 促凝血物质 启动凝血系统 血栓阻塞 肺小血管反射性兴奋

羊水内抗原

Ⅰ型变态反应

进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管

肺组织产生、 释放PGF2α 、 PGE 2 及5羟色 氨等血管活性 物质

小支气管痉挛 支气管分泌物↑

迷走神经加重

肺通气、换气↓反射性

肺小血管痉挛

肺小血管痉挛

肺动脉高压急性右心衰

呼吸循环功能衰竭

羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶

羊水中还有纤溶酶

血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶

激活纤溶系统

激活

纤维蛋白降解产物 纤溶亢进

血液的外凝系统

微血栓、消耗大量凝血因子

DIC

循环功能衰竭

DIC

肾缺血、缺氧

血栓堵塞肾内小血管

肾器质性损害

急性肾功衰竭

临床表现 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强

前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血

期、肾衰期。

1.心肺功能衰竭和过敏休克2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭