肝胆外科小讲课

骨三科实习生护理教学查房

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制作人：吴娟 丁双梅 制作时间：2014年01月04日

小组成员与分工：

制作ppt:吴娟 丁双梅 执笔人：卜莉琼 文献查阅：吴娟 丁双梅 张宁 张倩 郝润 单小霞 李根芳

小讲课内容及汇报人

一、一般情况

卜莉琼

二、护理查体三、疾病相关知识 四、辅助检查 五、护理相关知识

张倩郝润 张宁 吴娟 李根芳 丁双梅 单小霞

一、 一 般 情 况

汇报人：卜莉琼

(一)一 般 资 料姓名：王玉琦 性别：女 籍贯：内蒙 婚姻：已婚 文化程度：大专 职业：退休 地址：内蒙古乌海市乌达区沟北路 名族：蒙古族 病史叙述者：本人 入院时间：2013-12-14 入院时症状和体征：反复寒战、发热伴目肤黄染1月余

(二)生活习惯及健康感知1. 饮食：平素饮食良好，饮食规律，不挑食，每日三餐， 近日来食欲一般，食欲减退。 2. 睡眠：平素睡眠良好，每日八至十小时，一般晚九点 入睡。 3.大小便：平素二便正常，发病时大便正常，小便颜色深。 4.嗜好：无不良嗜好。 5. 健康措施：未接受卫生知识宣传教育，缺乏保健措施。 6.心理活动：平素性格温和，目前对自己的病情有所了解。 7.人际关系：家庭关系和睦，为人温和，与周围邻居相处 和睦。

二、护理查体

汇报人：张倩

三、疾病相关知识

汇报人：郝

润

单小霞

(一)、简要病史:患者王玉琦，女，75岁，主诉“反复寒战、发热伴目肤 黄染1月余”入院。患者一月前无明显诱因出现寒战、发热， 最高体温39.0℃,并出现目肤黄染，伴肩部放射痛，伴恶心、 呕吐，呕吐物为胃内容物，伴皮肤瘙痒，小便色呈浓茶水样， 对症处理后寒战、发热症状缓解，后无明显诱因反复出现寒 战、发热症状，就诊于当地医院行腹部彩超提示：胆总管结 石(未见报告具体不祥),今患者为求手术治疗，就诊于我 院，以“胆总管结石”收住我科。于2013年12月30日行 ERCP手术，恢复良好，否认冠心病，糖尿病史，发现高血 压病10余年，传染病史，2013年10月24日确诊为病毒性肝 炎(慢性乙肝),未予正规治疗。

(二)、发病原因:胆总管结石属于肝外胆管结石，可分为继发性 和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排入胆 总管内引起，也可因肝内胆管结石排入胆总管引起。 原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异 物(包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫。锋线线结 等)、胆管解剖变异等因素有关。

(三)、临床表现1、症状(1)消化道症状：进食后出现上腹部或上腹 不适、隐痛、饱胀、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。 (2)胆绞痛：为典型症状，疼痛多位于上腹

部或右上腹部，呈阵发性并向右肩胛部和背部放射，常伴 有恶心、呕吐。 (3)寒战、高热 (4)黄疸：黄疸时常有尿色变深、粪色变浅。 (5)胆囊积液：积液呈无色透明，故称为 “白胆汁”。 (6)其他：腹痛、寒战、高热和黄疸的典型 临床表现

2.体征(1)未合并感染时，仅有剑突下和右上腹部 轻度压痛。 (2)肝区叩击痛 (3)胆囊肿大可被触及 (4)肝呈不对称性肿大

四、辅助检查

汇报人：张宁

(一 )、 实验室检查

丙氨酸氨基转移酶 98.0v/L 天门冬氨酸氨基转移 酶84.8v/L

总蛋白：58.9ɡ/L↓ 白蛋白：29.8ɡ/L↓ 总胆红素： 14.3Umol/L正常 结合胆红素： 0.0Umol/L正常 非结合胆红素： 1.1Umol/L正常

(二)、免疫学检查

乙肝表面抗原+ 乙肝表面抗体 乙肝核心抗体+ 乙肝e抗体+

乙肝e抗原- 丙肝抗体- 人体免疫缺陷病毒抗 体- 梅毒螺旋体抗体-

(三)、 影像学检查

1、腹部彩超示：肝内外胆管扩张，胰管扩张，胆总 管下端强回声团(考虑结石)。 2、心脏彩超示：升主动脉增宽，左室舒张功能降低。 3、肺功能示：轻度通气减损，轻度阻塞性通气功能 障碍伴肺泡充气过度。 4、磁共振胆道水成像：提示(1)胆总管末端结石 (2)右肾囊肿