血清C反应蛋白联合降钙素原诊断儿童感染性发热的临床意义(2)

　　PCT是降钙素的前体， 主要在甲状腺滤泡旁细胞内合成， 不具有激素活性。在健康人体内， PCT的浓度一般<0.1 ng/m L, 是非常稳定的蛋白质， 半衰期20~24 h.PCT是一项与感染密切相关的敏感指标， 在严重的系统炎症反应过程中可明显增高。PCT水平通常对已明确为感染性炎症而需要区分全身性细菌或病毒感染有较好的特异性， 在已明确为感染性炎症导致的发热中， PCT水平升高 （>0.5~2.0 ng/m L） 对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克有很高的阳性预测值[1].在非感染性发热或疾病时， PCT水平也可明显升高， 如手术、创伤、烧伤和吸入性创伤[2]以及心源性休克[3]、多器官功能障碍[4]、急性胰腺炎[5]、自身免疫疾病[6]、严重肾或肝功能障碍[7].因此， 临床上利用PCT辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时， 要注意有无非感染因素的影响。

　　CRP是一种经典的急性时相蛋白， 是临床上最常用的急性时相反应指标， 由肝细胞合成， 具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用。正常情况下CRP含量极微， 而急性炎症、慢性炎症反应、梗死、急性创伤或手术等均可能引起CRP升高， 因此， CRP在临床感染性疾病如细菌和病毒感染的鉴别诊断中发挥重要作用。近年来作为类风湿性关节炎[8]、自身免疫性疾病[9]及肿瘤[10]等疾病的活动性指标， 广泛应用于心血管疾病的诊断和预后判断[11].因此， 临床上利用CRP辅助诊断细菌或病毒所致的感染性发热时， 要注意有无非感染因素的影响。

　　本研究结果显示， 细菌感染组与病毒感染组PCT比较差异有统计学意义， 细菌感染组PCT水平显着高于病毒感染组， 与研究[12-13]结果一致。PCT诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.810, 在0.7~0.9之间， 故有一定准确性。PCT （界值>0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热的诊断试验灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.其灵敏度较低， 特异度稍高， 说明在诊断明确为感染性发热疾病中， PCT对细菌感染的误诊率稍低， 漏诊率稍高。但当约登指数最大时 （60.0%） , 灵敏度和特异度均<90%, 故临床单纯应用PCT诊断细菌感染性发热时价值有限， 需联合其他指标提高病因诊断的准确性。细菌感染组CRP与病毒感染组比较差异有统计学意义， 细菌感染组CRP水平显着高于病毒感染组， 与研究[12-13]结果一致。CRP诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.864, 在0.7~0.9之间， 故有一定准确性。CRP （界值>43 mg/L） 诊断细菌感染性发热的灵敏度为62.2%, 特异度为100%, 约登指数为62.2%.其灵敏度亦较低， 但特异度非常高。说明在诊断明确为感染性发热疾病中， CRP对细菌感染的误诊率非常低， 但漏诊率亦稍高。选取CRP （界值为>11 mg/L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%;但灵敏度和特异度均<90%, 故临床单纯应用CRP诊断细菌感染性发热时价值也有限， 需联合其他指标提高病因诊断准确性。

　　比较CRP、PCT两者诊断试验的ROC-AUC, 差异有统计学意义 （u=8.85, P<0.05） , CRP略优于PCT.单独检测PCT或CRP的灵敏度均相对较低， 单独检测PCT或CRP的特异度均较高。单纯应用CRP或PCT诊断细菌感染性发热时价值均有限， 需二者联合可提高病因诊断准确性。本文研究CRP联合PCT进行儿童感染性发热病因诊断。选取CRP （界值为>11 mg/L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为86.5%, 特异度为69.0%, 约登指数为55.5%.选取PCT （界值>0.37 ng/m L） 诊断细菌感染性发热， 灵敏度为70.3%, 特异度为89.7%, 约登指数为60.0%.系列诊断试验表明， 当CRP>11 mg/L且PCT>0.37 ng/m L时， 诊断细菌感染性发热的特异度为96.8%, 较单独检测PCT或CRP时均明显升高；即当患儿CRP>11 mg/L且PCT>0.37 ng/m L时， 细菌感染可基本确诊。平行诊断试验表明， 当CRP>11 mg/L或PCT>0.37 ng/m L时， 诊断细菌感染的灵敏度为96.0%, 较单独检测CRP或PCT均明显增高， 即当患儿CRP<11 mg/L且PCT<0.37 ng/m L时， 细菌感染可基本排除。因此二者联合检测有助于提高诊断的灵敏度 （平行诊断试验， 96.0%） 和特异度 （系列诊断试验， 96.8%） , 可提高儿童感染性发热病因诊断准确性 （灵敏度与特异度均>90%） , 降低漏判或误判细菌感染的可能性。

　　本研究结果显示， 细菌感染组WBC水平高于病毒感染组， 与研究[12-13]结果一致。WBC （>15.82×10/L） 诊断细菌感染性发热的ROC-AUC为0.654, 未在0.7~0.9之间， 故准确性较差；界值为>15.82×10/L时， 灵敏度为48.6%, 特异度为86.2%, 约登指数为34.8%, 因此WBC难以有效诊断细菌感染性发热， 与研究[14]结果一致， 考虑WBC受饮食、情绪波动、剧烈运动、寒冷刺激和不同的采血部位及采血技术水平等多种因素影响有关。两组患儿中性粒细胞比例比较差异无统计学意义， 故中性粒细胞比例难以诊断细菌感染性发热， 与研究[[13]结果不一致。考虑与患儿年龄偏小有关， 因为生后4~6 d时中性粒细胞比例与淋巴细胞比例约相等， 之后淋巴细胞比例高于中性粒细胞比例， 至4~6岁时二者比例又相等。故即使较小患儿细菌感染性发热时， 中性粒细胞比例有升高， 但与病毒感染性发热时中性粒细胞比例正常或略有下降比较， 差异无统计学意义。

　　儿童细菌感染性发热的CRP、PCT水平均明显高于病毒感染性发热， 且CRP诊断细菌感染性发热略优于PCT.二者联合检测可显着提高儿童感染性发热病因诊断的准确性， 从而指导临床正确治疗， 避免过度应用抗生素， 减缓细菌耐药的产生及减少抗生素相关疾病的发生。

　　参考文献

　　[1]钱素云， 刘娟。脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究[J].中华儿科杂志， 2012, 50 （3） :184-187.　　

　　[2]沈芸乐， 封启明。血清降钙素原在各种创伤诊断及治疗中的临床价值[J].中华急诊医学杂志， 2014, 23 （5） :580-582.

　　[3]孙志军， 李虹伟。降钙素原在急性冠脉综合征和心源性休克中的预测价值研究进展[J].中国全科医学， 2013, 16 （7） :598-600.　　

　　[4]骆俊， 夏志洁。降钙素原与感染、休克、多器官功能障碍综合征的关系探讨附病例报告[J].中国感染与化疗杂志， 2014, 14 （2） :164-167.　　

　　[5]陈伟， 刘文恩， 谷秀梅， 等。降钙素原在急性胰腺炎临床应用中的研究[J].中华医院感染学杂志， 2013, 23 （17） :4324-4326.　　 …… 此处隐藏：1320字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……