医院医疗废物管理状况及评估项目调查表

一、医院基本情况

1.1 医院类型： 综合医院□ 口腔医院□ 传染病医院□ 1.2 医疗机构级别：

省级医院□ 地市级医院□ 县级医院□ 1.3 2005年度实际开放病床数： 床位 1.4 2005年度总门急诊人次： 人次 1.5 2005年度实际占用总床日数：

二、医院医疗废物管理体系现状

2.1 医院是否设有医疗废物主管部门？ 是□ 否□

如果有，请填写该管理部门的名称

2.2 医院是否设有医疗废物处理的监控部门？ 是□ 否□

如果有，请填写该监控部门的名称

2.3 医院所在地区是否建有医疗废物集中处置机构？ 是□ 否□

医院医疗废物是否交由行政部门指定机构集中处置? 是□ 否□

2.4 医院是否安排专人从事医疗废物的收集、运送、暂存工作？

是□ 否□

2.5 从事医疗废物收集、运送和暂存工作人员人数 人（包括医院正式在

编和临时聘用的工作人员）

2.6 从事医疗废物收集、运送、暂存工作人员是否接受过培训？

是□ 否□

2.7 医院医疗废物处理工作培训包括了以下哪些内容？

相关法律法规□ 专业技术□ 安全防护□ 紧急处理□ 其他（请注明）

2.8 医院是否有以下医疗废物处理设备或设施？

专用医疗废物包装袋□ 利器盒□ 周转箱□ 转运车□ 暂存站□ 其他（请注明）

2.9 就本章内容，请写出医院在贯彻《医疗废物管理条例》过程中遇到的困难和不解之处，并提供你认为正确的建议：

三、医院医疗废物处置和年度费用支出情况

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

医疗废物与生活垃圾是否分开管理？ 是□ 否□ 损伤性废物是否置于一次性利器盒？ 是□ 否□ 2005年度一次性利器盒使用量 个

医院2005年度医疗废物专用包装袋使用量 个

感染性废物、病理性废物、药物性废物以及化学性废物是否混合收集？

是□ 否□

3.6

医废处置人员是否每天按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存地点？ 是□ 否□

3.7 3.8 3.9

医疗废物运送是否有专用的运送工具？ 是□ 否□ 医院是否建有医疗废物暂时贮存设施？ 是□ 否□ 医疗废物在暂存站暂时贮存的时间为：

0～2天□ 3～4天□ 5～7天□ 一周以上□

3.10 医疗废物暂存设施是否符合《医疗废物管理条例》的相关要求？

是□ 否□

3.11 医院是否对医疗废物进行详细的登记？ 是□ 否□

如果是，医疗废物登记包括以下哪些内容？

来源□ 种类□ 重量和数量□ 交接时间□ 最终去向□ 经办人签名□

3.12 医院内各科室是否对医疗废物进行详细的登记？ 是□ 否□

如果是，医疗废物登记包括以下哪些内容？

来源□ 种类□ 重量和数量□ 交接时间□ 最终去向□ 经办人签名□

3.13 医疗废物的最终去向：

医疗废物集中处置机构□ 医院内焚烧和填埋□ 混入生活垃圾或其他废物中□

3.14 近两年内，医院产生的一次性塑料医疗废物主要处置方式

交集中处置机构处理□ 自行焚烧处置□ 自行填埋处置□ 作为生活垃圾处置□ 由废品回收部门回收□

定点运往指定塑料处理厂□ 其他方式□（请注明）

如选择答案 ，请选择集中处置机构处理方式： 焚烧□ 填埋□ 不详□

3.15 2005年度医院用于医疗废物处理的费用：

总费用 元 其中：焚烧费用 元

医废处置人员费用 元（不含管理人员） 专用医废包装袋费用 元 利器盒费用_____________元 其他费用 元

3.16 医院医疗废物暂存站建设费用 元

3.16就本章内容，请写出医院在贯彻《医疗废物管理条例》过程中遇到的困难和不解之处，并提供你认为正确的建议：

四、医院医疗废物分类及排放数量调查

4.1医院2005年度日平均医疗废物量__________公斤。

4.2医院目前日平均医疗废物量__________公斤，其中一次性塑料医疗废物量__________公斤。（允许有残液存留）

4.3医院目前日平均住院病人每床医疗废物量__________公斤。其中一次性塑料医疗废物量__________公斤。（允许有残液存留）

4.4医院目前使用的含汞医疗器械、材料的种类共有__________种。请写出各种类名称：

4.5 部分医疗废物总量及明细

【注：最终去向： 医疗废物集中处置机构 医院内焚烧和填埋 混入生活垃圾或其他废物中】

⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ ⑤ 玻璃废弃物 ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② ③ ④ 棉纤维制废弃物 ⑤

(如棉球、敷料等) ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① 金属废弃物 ②

③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ① ② 其他 ③ ④ ⑤ ① ② ③ ④ ⑤ 玻璃废弃物 ⑥ ⑦ 损伤性废物 ⑧ ⑨ ⑩ ① ② 金属废弃物 ③ ④

4.6 医院2005年度一次性塑料医疗用品的出库清单（包括种类、规格和数量）。 4.7 医院2005年度重复使用或长期使用的塑料医疗用品的出库清单（包括种类、规格和数量）。

4.8 就本章内容，请写出医院在贯彻《医疗废物管理条例》过程中遇到的困难和不解之处，并提供你认为正确的建议：