STEMI的抗凝、抗栓治疗

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

急性ST段抬高型心肌梗死

抗凝、抗栓治疗宋丹

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

STEMI患者的抗凝、抗栓治疗 溶栓治疗患者抗凝、抗栓治疗。 介入治疗患者抗凝、抗栓治疗。 特殊人群的抗凝、抗栓治疗策略。

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

STEMI抗凝、抗栓治疗阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa拮 抗剂普通肝素 依诺肝素 戊糖 依诺肝素 普通肝素 直接凝血酶抑制 剂

血小板活化

斑块破裂

血小板聚集

血栓形成

凝血酶生成

CK- MB 冠脉闭塞 肌钙蛋白

凝血酶活化再灌注治疗 (溶栓\介入)

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

STEMI抗凝、抗栓治疗的靶标抗凝治疗组织因子 血浆凝血级联反应 血栓素A2 促凝血酶原

抗血小板阿司匹林胶原

戊糖

ADP 氯吡格雷

依诺肝素 普通肝素

AT AT

Factor Xa TRA

GP IIb/IIIa 构象激活

凝血酶

血小板聚集 纤溶酶 血栓

GP IIb/IIIa 抑制剂

比伐卢定纤溶酶原

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

溶栓患者抗栓治疗

抗凝治疗

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

CREATE中国研究 2001年7月-2004年7月,症状<12小时内STEMI

36.10% 52.50% 0.10% 11.50%

溶栓 PCI CABG 未再灌注

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

溶栓治疗药物选择 非特异性纤溶酶原激活剂—链激酶(SK)和尿激酶(UK) 特异性纤溶酶原激活剂 —人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) —瑞替普酶(r-PA),兰替普酶(n-PA), 替耐普酶 (TNK-tPA)

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

溶栓治疗药物选择溶栓药物 常用剂量 纤维蛋白 抗原性 特异性 及过敏 反应 有 无 无 无 无 纤维蛋白 90min再 原消耗 通率 明显 明显 轻度 中度 极小 50% 53% 75% 70% 75% TIMI Ⅲ 级血流 32% 28% 54% 60% 63%

链激酶 尿激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶

150万单位， 否 30-60min 150万单位， 否 60min 100mg, 90min 10MU×2 每次>2min 30-50mg 根据体重 是 是 是

中华心血管病杂志，2010,38(8):675-690

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

溶栓患者的抗血小板治疗 阿司匹林只要无禁忌证，立即口服水溶阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,如 阿司匹林过敏可用氯吡格雷代替，如存在胃肠道疾患可与PPI合用。

氯吡格雷COMMIT/CCS2研究与CLARITY-TIMI28研究证实药物溶栓联合应用氯吡格 雷与阿司匹林优于单用阿司匹林，无出血风险，年龄<75岁患者，氯 吡格雷负荷300mg,随后75mg/d,至少服用14d;75岁以上患者不用负 荷剂量。

Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁 心肌梗死、年龄<75岁，没有出血危险因素的患者可能有益。 临床试验表明，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与溶栓剂联合使用不能降低病死率， 尤其是75岁以上患者增加出血率，因此不建议联合使用。

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

氯吡格雷在STEMI中的应用CLARITY TIMI-28 study随机、双盲、安慰剂对照试验 3491 pts, 年龄18-75岁， STEMI < 12 hrs

试验设计主要终点:SCA证实 血流TIMI 0/1级或 SCA前死亡/再梗死

溶栓, ASA, 肝素随机分组 氯吡格雷 300 m

g + 75 mg qd

安慰剂

试验用药冠脉造影 (2-8 days) 两组均开放 服用维持量

30天临床随访NEJM 2005;352:1179~1189

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

CLARITY TIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率25

36%Odds Reduction

21.7

Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)

动脉闭塞、死亡或心梗 (%)

20

15.015

P=0.00000036

10

50.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6

0

n=1752

n=1739

Clopidogrel better

Placebo better

ClopidogrelNEJM 2005;352:1179~1189

Placebo

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

CLARITY TIMI-28试验30天临床联合终点事件心性死亡、MI、UTVR 15

Placebo

20%

终点事件 (%)

10

Clopidogrel

Odds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P =0.026

0

5

0

5

10

15

20

25

30 days

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

COMMIT/CCS-2 试验氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d)死亡、MI、中风Placebo + ASA: 2311 events (10.1%)Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%)

Event (%)

9% RRR (P=0.002)

中国1250家医院参加 的多中心、随机、双 盲临床试验 N=45851

随机化后天数 (d) ACC 2005Days since randomisation (up to 28 days)

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

溶栓患者的抗凝治疗 普通肝素特异性纤溶酶原激活剂治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量 60U/kg(最大量4000U),溶栓后给予12U/kg/h(最大量1000U/h), 将APTT调整至50~70s,持续48h。

低分子肝素EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、 瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据。可以选择那屈肝素、达 肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出 血危险调整剂量。

磺达肝葵钠OASIS-6研究显示，与普通肝素比较，磺达肝癸钠组患者死亡和再梗死 的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

ExTRACT-TIMI25 研究设计STEMI < 6 小时 符合溶栓指征阿司匹林 (ASA) 由医生根据情况选择溶栓药物

双盲双模拟期依诺肝素 < 75岁：30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院) ≥75岁：无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院) 肌酐清除率(CrCl )≤ 30:1.0 mg/kg q 24 h 普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上

30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件

最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访

STEMI进行溶栓、介入治疗的抗凝、抗栓治疗

与普通肝素相比，依诺肝素显著降低死亡+非致命性心梗 的相对风险17%48 h 15 8 days

依诺肝素的显著优势 在早期(48小时)即显示出来普通肝素 12.0%

主要终点事件 (%)

129.3%

RRR17%

9.9%

9

5.2% 7.2% 相对风险: 0.77 (0.71– 0.85) p<0.0001 相对风险: 0.90 (0.80–1.01) p=0.08 4.7%

依诺肝素

6

相对风险: 0.83 (0.77–0.90) p<0.0001

3

0 0 2 5 8 10 15 20 25 30

天

Antman E

M, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.

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与普通肝素相比，依诺肝素显著降低三联 …… 此处隐藏：2798字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……