建筑工程安全监督登记表

建筑工程安全监督登记表登记编号： 工程名称 工程地址 结构类型 建设单位 法人代表 项目负责人 监理单位 法人代表 项目总监 施工总承包 单位 资质证书编 号 法人代表 项目经理 层数 合同造价 建筑面积 计划开竣 开工时间 工日期 竣工时间 资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 联系电话 联系电话 资质等级 安全生产许可证编号 安全知识考核合格证号 安全知识考核合格证号 联系电话 联系电话

专职安全员 需要说明的问题：

安全知识考核合格证号

联系电话

报送单位意见： 受理单位意见： 该工程相关手续已经办理， 资料真实有效， 申 请办理安全监督登记手续。 同意办理安全监督登记手续。 (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月

日

填表说明： 1、建设单位据实填写，本表一式五份，建设单位、施工单位、监理单位、监督 机构及施工许可办理机构各一份。 2、中标施工企业的安全生许可证、专职安全员和特种作业人员证件(复印件)。 3、施工单位办理意外伤害保险的保单(复印件)。 4、经施工企业技术负责人和项目总监审批的各个安全专项方案(基坑、垂直运 输机械、模板、脚手架、临时施工用电、三宝四口五临边、文明施工等)。 5、施工企业自愿接受安全技术服务的承诺。