行政处罚事先告知书

卫 生 行 政 执 法 文 书 No

行政处罚事先告知书

卫 罚告字〔 〕 号 ：

你（单位） 的行为， 违反了 的规定， 依据 的规定，

本机关拟给予你（单位）作出 的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条之规定，你（单位）享

有对此陈述和申辩的权利。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款之规定，你（单位）有要求

举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后三日内提交书面申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系人、联系电话：

地址、邮政编码：

卫生行政机关名称并盖章：

年 月 日

当事人签名： 卫生监督员签名： 、 年 月 日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

北京市卫生局印制（2012.01.01-WSZF15）