兴国目录外药品使用知情同意书

兴国县 医院（卫生院）新农合住院病人目录外

药品、自费项目使用知情同意书

患者姓名 性 别 年 龄 岁就诊证号 身份证号码 科 室 床 号 住院日期 住院号 联系电话 入院诊断 目前诊断

根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列□新农合目录外药品、□新农合不予（部分）报销诊疗项

目、□新农合不予（部分）报销医用材料，由于上述诊疗费用属自费药品（项目），新农合不予报销。现根据新农合有关政策规定，告知如下：

您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：

1、 、2 、3 、

4、 、5 、6

□1、使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入新农合用药目录，

且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。

□2、该药品、项目的费用不在新农合住院病人报销范围内，须住院病人自理。

□3、使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人

员不能向您承诺效果。

□4、使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

□5、其他：

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用： 1、 ，

2、 ，3、 ， 4、 ，5、 。并承担全部自费费用。

我明白在治疗开始前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分

科主任或分管负责人审核签名：

日期： 年 月 日 时 分