胫腓骨开放性骨折的治疗原则(余斌)

胫腓骨开放性骨折的治疗原则南方医科大学南方医院 余斌

历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段

第一阶段 20世纪初

挽救生命

第二阶段 世界大战期间 保存肢体 第三阶段 60年代中期 预防感染

第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能

提纲 初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合

初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗 气道 呼吸 循环

止血 (尽量避免止血带)

稳定后对损伤全面评估和处理 神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定

去除污物(无菌操作)

初始的评估和处理 记录伤口范围及程度(绘图 拍照)

无菌辅料覆盖包扎(预防院内感染) 抗生素 预防破伤风(所有开放性骨折) 积极处理筋膜间隙综合症(全程) 拍摄X线片(跨两个关节)

早期正确的评估及处理对预后至关重要

筋膜间隙综合征定义

骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。

特点 1.确诊困难 2.后果严重

筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常 5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征 --筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤

筋膜间隙综合征-诊断 疼痛 — 重要症状 感觉异常 高张力肿胀 张力性水泡 皮温减低 足背动脉脉搏动减弱早期出现 剧烈(杜冷丁无法止痛) 被动牵拉痛

筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定(ICP)-- 最常用的辅助检查 最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开 舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标

ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及

McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.

筋膜间隙综合征-诊断 ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”Janzing:ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗

当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多 我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点

Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421.

Rockwood and Greene

’s fractures in adults. 6th ed.

筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带 2.消肿脱水药物 3.抬高患肢

筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法 时机：8小时内

前室 外侧室 深后室

切开指针应放宽，采取激进的态度 一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙 充分减压切口应足够长(膝-踝) 禁忌局部切开及皮下腱膜切断

推荐采用双切口

浅后室

已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用

Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.

筋膜间隙综合征-治疗单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口

筋膜间隙综合征-治疗双切口 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室 外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm 减压前室及外侧室

筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院

减压不充分

筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。

损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法 常用:Gustilo分型 可靠性(中到差) 准确性

Brumback(JBJS)-60%一致性 伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度伤口 <1cm >1cm 一般>10cm 一般>10cm 一般>10cm 污染程度 清洁 中度 重 重 重 软组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 皮肤严重损伤 皮肤严重缺损 血管伤需修复 骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎 多粉碎，可能需软组织覆盖 骨折部外露严重，常需软组织 覆盖 骨折部外露严重，常需软组织 覆盖

类型 Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB ⅢC

Gustilo RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6.

损伤程度的评估AO分型—更全面 但相对繁琐闭合表皮损伤(IC) 开放表皮损伤(IO) 肌肉及肌腱损伤(MT) 血管及神经损伤(NV) 骨

IC1 无表皮损伤IC2 无表皮损伤，但有挫伤 IC3 局限性脱逃伤

IO1 由内向外刺破表皮IO2 由外向内表皮损伤直径 <5cm,边缘挫伤 IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm,挫伤严重，边 缘失活

MT1 无肌肉损伤MT2 局限肌肉损伤，限于单 一间室 MT3 明显肌肉损伤，两个间 室

NV1 无神经血管损伤NV2 单一的神经血管损伤 NV3 局部的神经血管损伤

按AO骨 折分型评 价

IC4 广泛闭合性脱套伤

IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂， 广泛的开放性脱套伤， 广泛肌肉挫伤 皮肤缺损 IO5 广泛的脱套伤 MT5 骨筋膜室综合征/大面 积 挫伤挤压综合征

NV4 广泛的多段性神经血 管损伤 NV5 包括完全性及不完全 截肢在内的

联合性神 经血管损伤

IC5 挫伤部位坏死

损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充

AO Principles of fracture management.2th ed.

损伤程度的评估 尚无全面评价损伤程度的分型 警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤 评估应贯穿治疗全过程 通常在清创后才能获得准确评估气体

提示开放性骨折

感染的判定体温(晨起体温) 局部体征：红肿 渗出实验室检查：白细胞 血沉 C反应蛋白体温及局部体征提示感染 白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染

Weinlein J,et al.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.