行为异常人员线索调查问题清单

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有

2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有

3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有

5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有

6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有

7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。 有 没有

8. 过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有

9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有

10. 自杀，或者自残。 有 没有

11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释：

1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日