北京市保健食品(生产)卫生许可证延续申请书

北京市保健食品（生产）卫生许可证延续

申 请 书

申报单位

北京市药品监督管理局制

填 表 说 明

1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。

3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。

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企 企

业 业

名 地

称 址 邮 编

法 定 代 表 人 联 职 工 系 人 人 数

企业性质 联系电话 应体检人数 使用面积 原发证日期

固定资产(万元) 原 许 可 证 号 申请许可项目

申 请 单 位 保 证 书

本单位所填报内容及提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、 规章制度等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

申请单位盖章：

法定代表人签字：

年

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日

年

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提供的申报资料(请在所提供资料前的□内打√) □l.北京市保健食品(生产)卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证(正本或副本)复印件 □3.营业执照(副本)复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.保健食品批准证明文件(含附件)复印件 1 份；产品最小销售包装的标识、说明 书实际样稿 1 份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件 1 份； □6.近一年内卫生检测结果报告复印件 □7.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 委托加工企业还需提交： □委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证等复印件(受托 企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品) □受托方的企业生产人员健康检查和培训资料

受托加工企业申请类别受托加工的提交申报资料： (请在所提供资料前的□内打√) □l.北京市保健食品(生产)卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证(正本或副本)复印件 □3.营业执照(副本)复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件

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受托加工企业申请加工指定产品的提交申报资料： (请在所提供资料前的□内打√) □l.北京市保健食品(生产)卫生许可证延续申请书 □2.保健食品卫生许可证(正本或副本)复印件 □3.营业执照(副本)复印件 □4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料 □5.保健食品批

准证明文件(含附件)复印件 1 份；产品最小销售包装的标识、说 明书实际样稿 1 份。 有注册商标的， 提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件 1 份； □6.近一年内卫生检测结果报告复印件 □7.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 □8.受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证等复印件

需要说明的事项及有助于申报的其它资料