清晨血压临床管理的中国专家指导建议(2)

ｍｍＨｇ，心血管死亡风险增加２．１％（Ｐ＜０．０５）‘２…。另外，

在一项随访６年的糖尿病患者研究中，与清晨血压正常组相比，清晨血压增高组大血管并发症的风险增加３．８５倍（９５％

ＣＩ

１．５６～９．４７，Ｐ＝０．０１），死亡风险增加４．８７倍（９５％ＣＩ

１．２３～１９．３，Ｐ＝０．０２）［３０］。

三、清晨血压控制情况的流行病学

总体上，清晨血压控制现况不满意。日本３２个医院和

表２清晨血压的监测评估方法

万方数据

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临床医疗中心登记９６９例接受降压治疗的高血压患者，诊室血压控制正常的患者中５１．７％仍存在清晨血压升高¨“。一项对１５６１８例来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国已接受降压治疗的高血压患者的观察性研究结果相似，各年龄组患者清晨血压达标率均低于诊室血压达标率（６５岁以上组：诊室血压３３．１％，清晨血压２１．５％，Ｐ＜０．０００１；６５岁以下组：诊室血压４１．９％，清晨血压３１．８％，Ｐ＜０．０００１）¨…。

我国学者在清晨血压方面也做了探索性研究。北京大学第三医院心内科门诊登记２１８７例高血压患者，早晨７：００—１０：００间测量血压，血压未达标患者多达ｌ１９３例，清晨血压不达标率为５４．６％＂“。

清晨血压升高与靶器官损害以及心脑血管事件密切相关，但高血压患者的清晨血压控制情况仍不容乐观。应通过有效评估和管理清晨血压，提高整体血压管理水平，更有效预防心脑血管事件发生。

清晨血压的评估与治疗把清晨血压作为切人点和突破口，对于提高高血压整体管理水平至关重要。通过实施疾病管理项目，有助于进一步降低高血压患者的血压水平。国外研究表明，以患者为核心，医生、护士等共同参与，采用这一团队模式管理高血压，可更多降低收缩压达１０ｍｍＨｇ，血压达标率提高２２％［３３Ｊ。提示高血压的整体管理可在疾病防控中发挥重要作用。２０１３欧洲高血压学会（ＥＳＨ）／欧洲心脏病学学会（ＥＳＣ）高血压管理指南已经将高血压管理作为一个重要篇章，提示高血压防控已从血压数值管理及关注个体心脑血管获益，进入高血压人群综合管理时代。建立以患者为核心，医生、护士、社区、患者家属等共同参与的全方位、社会化的血压管理模式势在必行。将清晨血压作为高血压管理的切入点，可能是提高我国高血压管理水平的简单有效手段。

一、清晨血压的评估

清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估人手，通过监测清晨血压了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗效果。因此，所有高血压患者都应常规进行清晨血压监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。

家庭血压监测、２４ｈ动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点，有机结合使用上述３种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及２４ｈ血压的控制情况。其中家庭血压监测可经常甚至每天进行，因此是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法。

１．家庭血压监测：家庭血压监测通常由被测量者在家中进行，这时又称家庭自测血压，也可由家庭成员等协助完成。家庭血压监测的优势包括重复性较好，比诊室血压对心脑血管事件的预测价值更高Ⅲ１，可以评估血压的季节性变异或长期变异。通过自我血压监测还可帮助患者提高降压治疗的依从性。家庭血压监测对于白大衣性高血压和隐匿

万方数据

性高血压也有一定诊断价值，对于高血压（尤其是儿童及合并糖尿病、妊娠、和肾病患者）的诊断和治疗尤为重要。家庭血压测量方法如下：（１）应在起床后０．５一１．０ｈ内进行，通常在６：００一１０：００之间；（２）应尽可能在服药前、早饭前测量血压；（３）测压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。

家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为

１３５／８５

ｍｍＨｇ。通常建议每天早晚测量血压，每次测量２～３

次，取其均值；ｅｉ周测量３—４ｄ，并长期坚持。对于不能在醒后ｌｈ内测量血压的患者（如夜班），也可在醒后超过１ｈ测量，但均需准确记录测量时间。对于少数必须在晚上服用降压药的患者，推荐测量服药前血压，也要记录测量时间。

２．２４

ｈ动态血压监测：通常由仪器自动间断性地定时测

量日常生活状态下的血压。２４ｈ动态血压监测的优势包括无观察者误差，无读数选择偏倚，血压读数较多，可获得白天、夜间和每小时的血压均值；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估２４ｈ读数间血压变异；可评估昼夜血压节律；以

及可评估降压治疗过程中２４ｈ血压控制状况等。但其缺点是血压测量可能受到活动状态影响；睡眠质量也可能影响夜

间血压测量结果；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁进行。应用动态血压监测和评估清晨血压，需要动态血压记录的起床后２ｈ或早晨６：００一ｌＯ：００时间段的血压平均值。

３．诊室血压测量：诊室血压又称办公室血压或偶测血压，通常由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术进行。尽管目前诊室血压仍是临床诊断和治疗高血压的主要依据，但诊室血压也存在明显的不足：即柯氏音听诊本身的缺陷；仪器方面的原因；测量者、被测量者不按规程操作；白大衣性高血压、隐匿性高血压；不能及时了解病情变化、调整治疗方案。所以测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法。如果想了解患者就诊时的清晨血压控制情况，通常应测量诊室外清晨血压。方法是在早晨１０：００前使用经过国际标准认证过的电子血压计测量清晨服药前血压。

二、清晨血压的治疗

清晨血压控制情况不佳除了清晨血压过度升高自身的病理生理学原因外，更多是血压管理不善所致，如果选用了短效药物进行降压治疗，会出现药物性血压波动过大；若选用长效但实际上疗效不足以覆盖２４ｈ的降压药物，也无法控制２４ｈ血压。因此合理规范化使用降压药物是有效管理好清晨血压的关键。清晨血压治疗的方案选择应遵循以下原则：（１）使用半衰期２４ｈ以及以上、真正长效每日１次服药能够控制２４ｈ的血压药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；（２）使用安全可长期坚持使用并能控制每一个２４ｈ血压的药物，提高患者的依从性；（３）对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间；（４）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

三、清晨血压的管理模式（表３）

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表３清晨血压管理模式

管理模式管理地点管理人群

管理方法

管理目标

管理特定时间点血压

管理特点

医患可直接沟通，患者可以得到医生面对面的疾病教育和指导；但管理患者数量有限，不方便定期随访，缺乏评估和长期管理

ｈ

个馇管理医院

模式

个体患者

在常摆医疗环境－Ｆ．，患者到医院

就诊，患者个体与医生的面对面沟通

群馇管理社区

模式

群体患者

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