卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款(3)

。 【A】符合“B”,并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题 与缺陷追踪评价，有改进成效。

4.19.3 按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、 重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并 降低医院感染风险。15

4.19.3.2 有重点环节、重点 人群与高危险因素 的监测。对下呼吸 道、手术部位、导 尿管相关尿路、血 管导管相关血流、

【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危 险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控 制情况进行风险评估，并制定针对性 控制措施。 3.手术部位感染(%)按手术风险分 类，年手术量，切口感染率数据来源 追踪。 4.重症医学科导管相关性血源感染 (CRBSI)千日感染率；呼吸机相关 肺炎(VAP)千日感染率；尿路感染 (UTI)千日感染率(工作量，感染 率，数据来源追踪)。 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管 相关尿路、血管导管相关血流、皮肤 软组织等主要部位感染的预防控制 的相关制度与措施，并落实。

皮肤软组等主要部 【B】符合“C”,并 1.科室落实自查情况及存在问题总 位感染有具体预防 结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期 控制措施并实施。 核查指导，对存在的问题及时反馈， 并提出整改建议。 (★) 【A】符合“B”,并 1.对重点环节、重点人群、主要部位 的特殊感染控制有效。 2.医院信息系统定期对重点环节、重 点人群与高危险因素监测及分析，满 足临床工作需要，对医院决策提供支 持作用，并体现管理的成效。

4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术 操作分类 ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码； 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系 统，出院病案信息的查询系统。【C】 4.23.5.1 1.对出院病案进行疾病分类，编码符 采用卫生部发布的 合卫生部规定。 疾 病 分 类 ICD-10 2.疾病分类编码人员有资质与技能要 与 手 术 操 作 分 类 求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培 ICD-9-CM-3, 对出 训计划。 院病案进行分类编

码。 (★)

【B】符合“C”,并 1.落实培训计划，提供技术支持，提 升培训与教育质量。 2.病案科(室)定期与不定期对疾病 分类编码员的准确性进行评价、指 导，提高编码质量。 【A】符合“B”,并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作 分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操 作分类。

5.3.3 开展优质护理服务试点工作。【C】 1.医院成立由 “一把手” 院长任组长的 优质护理服务领导小组，医院各部门 分工明确，有具体的工

作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案， 有明确 的工作目标、进度安排、重点任务、 相关政策、保障措施。 5.3.3.1 3.医院有各级关于护理管理人员和护 理骨干(重点是新护士和专科岗位护 优 质 护 理 服 务 落 士)培训的工作方案或计划。 实到位。(★) 4.有推进开展优质护理服务的保障制 度和措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵， 相关 管理人员知晓率≥80%,护士知晓率 100%。

【B】符合“C”,并 1.改革护理分工方式， 实行责任制整体 护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者， 掌握所负责 患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不 超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、 多劳多 得，并与薪酬分配、晋升、评优等相17

结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。

【A】符合“B”,并 1.实施优质护理服务中对存在问题与 缺陷改进措施有追踪和成效评价，体 现有持续改进过程。 2.患者与医护人员满意度明显提高。

6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技 术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人 员、不超范围执业。【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业 6.1.3.1 准入相关规定。

由 具 备 法 定 资 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资 格，注册地点在本院或符合卫生行政部 质的经本院注 门相关规定(如多点执业或对口支援 册 的 卫 生 专 业 等),按照本人执业范围开展诊疗活动。 技 术 人 员 为 患 3.具有执业资格的研究生、进修人员经 过医院授权在上级医师(含护理、医技) 者提供诊疗服 指导下执业。 务。(★) 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执 业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 【B】符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监 管有记录。 2.卫生技术人员执业 资格 管理资料完 整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。

【A】符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料 进行动态管理。

6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责 制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大 额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管 理权限和规定程序报批、执行。18

6.2.1.2

【C】

公 立 医 院 应 对 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任 免、重大项目投资、大额资金使用等事 重大决策、重要 项，接受职工监督。 干部任免、重大 2.重大事项实施前能获得职代会通过， 项目投资、大额 并在决议中有记载。 资金使用等事 3.“三重一大”事项按管理权限和规定 项

(三重一大) 报批，按信息公开规定予以公示。 须经集体讨论， 集体决策并按 管理权限和规 【B】符合“C”,并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信

定报批与公示， 息，职工知晓率≥80%。 由 职 工 监 督 。 2.相关重大事项应事前充分论证。 (★) 【A】符合“B”,并 “三重一大”相关事项应充分征求并尊 重职工代表会的意见。

6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、 聘用、 考核、 评价管理体系，建立专业技术档案。【C】 6.4.2.1 1.职能部门为每位卫生专业技术(医、护、

卫 生 专 业 技 技)人员建立个人技术考评档案，并存有 术(医、护、 个人的资质文件(经审核的执业注册证、 文凭、学位、教育和培训等资料复印件)。 技)人员资质 2.卫生专业技术(医、护、技)人员有明 的 认 定 与 聘 确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 用。(★) 3.卫生专业技术(医、护、技)人员熟悉 本人的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”,并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质 (包括业务水平、 工作成绩和职业道德等) 进行审核评估。 2.有高危操作项目(含手术与介入等)授 权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录 与评价。 【A】符合“B”,并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情 况。 2.在授权后至少每二年一次的能力与服务19