卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款

1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援 的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任 务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实 施方案，专人负责。【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任 务作为院长目标责任制与医院年度工作 计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达 标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

1.6.4.1 政府指令的 受援的二级 医院，应将 “达标工作” 任务作为院 长目标责任 制与医院年 度工作计划， 有实施方案，

【B】符合“C”,并 用当年案例证实在以下二方面能有提 升： (1)承担县域内居民的常见病、多发 病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力 有一定提升。 (2) (2)开展24小时连续性急诊科院内急 救服务，组织建立本县域内医疗急

救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的 能力有一定提升。

【A】符合“B”,并 专 人 负 责 。 1.有数据及相关案例证实受援方案取得 预定目标。 (★) 2.数据指标显示在严重外伤 (颅腔、 胸腔、 腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧 急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人 诊治效率及处理结果取得显著进步，其 能力在本区域具有明显优势。

2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”,建立创 伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕 产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救 的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗 服务。 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性 2.3.4.2 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生 对急性创伤、 儿等重点病种的急诊服务流程与服务 时限有明文规定，并且在技术、设施方 农药中毒、急 面提供支持。 诊分娩、急性 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊 心肌梗死、急 科、各专业科室、各医技检查科室、药 剂科以及挂号与收费等)责任明确，各 性脑卒中、急 司其职， 确保患者能够获得连贯、 及时、 性颅脑损伤、 有效的救治。 高危妊娠孕产 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员 知晓履职要求。 妇等重点病种 的急诊服务流 程与服务时限 有明文规定， 能落实到位。 (★)

【B】符合“C”,并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与 协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”,并 危重症患者来源与救治能力在本区域 具有优势明显。

2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委 托人充分了解其权利。【C】 2.6.1.1 患者及其近亲 属、授权委托 1.有保障患者合法权益的相关制度并得 到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 人对病情、诊 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗 断、医疗措施 方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权 和医疗风险等 益。 具有知情选择 【B】符合“C”,并

的权利。医院 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人 有相关制度保 员的告知情况能充分理解并在病历中 体现。 证医务人员履 2.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 行告知义务。 总结、反馈，有改进措施。 (★) 【A】符合“B”,并 持续改进有成效。

2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉 负责制”,设立或指定专门部门统一接受、

处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉 【C】 管理办法(试行)》, 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制 度、意见箱、投诉电话等。 专职人员接待医疗纠纷投诉， 实行 “首诉负责制” 2.设立专门科室、 , 并有登记记录。 设 立 或 指 定 专 门 部 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安 门统一接受、处理患 全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖 罚措施。 者和医务人员投诉， 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 及时处理并答复投 诉人。(★) 【B】符合“C”,并 1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投 诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈，有改进措施。 【A】符合“B”,并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论 会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的 记录。4

3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”,至少同时使用 姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实 施正确的操作。【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供 临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活 动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对 程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托 人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓 名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等 (禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据)。 3.1.2.1 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职 在诊疗活动中，严 责。 格执行“查对制 度”,至少同时使 用姓名、年龄两项 等项目核对患者身 份，确保对正确的 【B】符合“C”,并 患者实施正确的操 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境 作。(★) 和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识 别“患者身份”。

【A】符合“B”,并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、 检查、 总结、 反馈，有改进措施。

3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流 程。 2.实施“三步安全核查”,并正确记录： (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安 全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、 年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、

患者 过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (2)第二步：手术开始前：三方共同核查患 3.3.3.1 者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手 有手术安全核查与 术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术 物品准备情况的核查由手术室护士执行并向 手术风险评估制度 手术医师和麻醉医师报告。 与流程。(★) (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同 核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手 术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用 物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉 通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”,并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持 在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确 保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A】符合“B”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、6

反馈，有改进措施。

3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要 求。

【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科 洗手操作规程等)的宣教、图示。 3. 手 术 室 等 重 点 部 门 外 科 洗 手 操 作 正 确 率 100%。 3.4.2.1 医护人员在临 …… 此处隐藏：3074字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……