2012年呼吸机相关性肺炎的预防与控制

呼吸机相关性肺炎的预防与控制一个仍被严重忽视的临床难题

2012年10月

院感科

呼吸机相关性肺炎(VAP) 定义： 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是 患者接受机械通气 48 h 后和停用机 械通气 48 h 内发生的肺部感染，是 机械通气过程中常见而又严重的并 发症之一。 持续应用时间 <5天， 1%-30%; >7天 50%;>10天70%; 4 天内发生的为早发性 VAP ,≥ 5 天 为晚发性VAP

VAP发生机制与危险因素1 人工气道的建立削弱了正常的气道防 御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过 滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得 咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止 细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道； ②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入 下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的 分泌物+细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、 各种操作。

VAP病原菌 细菌占90%以上 混合感染占40% G-杆菌75%,包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、 不动杆菌属 G+球菌52%.主要为金黄色葡萄球菌。 早发性VAP中主要是非多重耐药菌。以肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性 VAP 为多重耐 药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、MRSA 等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特 别是MRSA

VAP初步诊断咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、 咳痰明显加重或痰液性状显著改变 , 并有下 列情况之一者 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4. 肺部罗音 , 或与入院时比较肺部体征 有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院 时比较出现新病变 , 并排除非感染性原 因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺 癌等

【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气 管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明 显加重, 痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C, 查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺 炎

经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌

VAP预防经口插管(胃管) 减少制酸剂使用

口腔清洁

半卧位(30-45°)

声门下吸引！

气囊管理！!减少囊上分泌物 +细菌负荷

气囊管理 经气囊吸入是导致VAP的最主要途径

口咽部定植菌多 为厌氧菌及耐药 菌，引起的下呼 吸道感染很难控 制。

气囊管理气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌 物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔 的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌 物

气囊管理 高容低压：气囊直径是病人气管直径的 1.5-2 倍；气囊内压力 等于气囊对气管壁的压力；

压力 <20cmH2O 气囊充气不足， 不能有效封闭气囊与气管间的间 隙，容易导致气囊上方的分泌物 误吸进入下呼吸道 ，增加发生 VAP的风险； 压力 >33cmH2O 引起支气管黏膜 血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏 死。建议： 25cmH2O< 气囊压力 <30cmH2O。1.5-2.0倍

气囊管理 1 机械通气时，发现漏气及时补 充； 2 用手指感觉充气囊的充盈度； 3 计算气囊内注入气体的容量； 4 最小封闭压力：理想的气囊压 力为有效封闭气囊与气管间隙的 最小压力。 5 应用气囊测压表。

VAP与气囊管理小结1.有以下征象时提示气囊封闭不足： 呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐 泡沫。 呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出 现。 2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进 行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应 勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当 延长吸引时间。

VAP与囊管理小结气囊管理是避免插管后及呼吸机相关 性肺炎的关键一环； 严格遵守无菌操作规范。 此 及时清除口咽部及囊上分泌物可切断 “痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊 上分泌物下渗到肺内的关键。 气囊放气或拔除气管插管前应确认气 囊上方的分泌物已被清除

预防VAP 的一般性预防措施洗手 洗手是预防VAP 发生的最 基本,有效的措施,能减少交叉感 染。

体位平卧位可增加胃液反流、口 咽部细菌定植和误吸的危险 性,从而导致VAP 的发生。美 国疾病预防控制中心(CDC)以 及许多研究者都推荐为病情允 许的机械通气病人采取半卧位 (抬高床头30°~45°) , 特 别是在肠内喂养的时候,给病 人采取半卧位可以预防误吸和 反流。除此之外,护士应注意 病人半卧位时的舒适度和皮肤 情况,防止压疮。

仰卧VAP发 病率23% 半卧VAP发 病率5%

肠内营养 少量多次或持续喂养, 减少胃内容物反 流和误吸 口腔护理 牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原

菌容易进入下呼吸道,是导致VAP 的重要原因。国内有人 尝试使用冲洗法代替擦拭法，患者取头高位30。,有2名护 士协助用50ml注射器或注洗器吸取生理盐水,从一侧口角 向口腔各部位冲洗，同时在对侧口角做同步负压吸引将液 体吸出。进行2个循环的冲洗、吸引，然后应用口腔护理 液进行口腔卫生。每日3次。研究表明：使用冲洗法代替 擦拭法进行口腔卫生，冲洗液能不断循环流动、震荡、冲 击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落 并随着冲洗液被吸出，使VAP发生率从28.42%下降16.23%。

翻身拍背鼓励病人咳嗽 保暖，保持室内通风

与机械通气相关的预防措施声门下分泌物吸引气管插管患者声门下导管 球囊上方积液是

细菌繁殖的重要场所。其中细菌数 量可以高达108 cfu /mL。球囊可预防套管周围含有 病原菌的滞留物漏入下呼吸道，当定期将气囊放气 时,这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道 ,引起 声门 肺部感染。故放气时，一定将球囊上方的积液吸净

呼吸机管道的管理 呼吸机管道上的冷凝水应 及时倾去，呼吸机管道或集水瓶中的冷凝水 是一个细菌留置及繁殖的场所，集水瓶应放 置在环路的最低部。不可使冷凝水流向病人 气道。

冷凝水按污物处理,防止交叉感染。接触或 处理冷凝水之前应戴手套,之后应更换手套 或手部消毒。 定期更换呼吸机管道 研究表明，以每 1000个机械通气VAP的发生率(VAP /1000) 来分析, 7 d更换呼吸机管路(此管路不包括 气管插管)的患者要比1 d或2 d更换者VAP 的发生率低。 严格无菌操作，加强消毒、隔离

经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR= 0.52 (0.24, 1.13)经口腔 经鼻腔 6%(9/51) 11%(17/149

每日评估是否可以撤机和拔管，减 少插管天数。