送教上门学生测评表

梅江区特殊教育学校送教上门学生测评表

梅江区特殊教育学校 送教上门

1

基本 情况

姓名

性别

出生年月

家长姓名

联系电话

家庭地址

评价要素 评价内容

初期（时间： ） 末期（时间： ）

具体说明

运动能力

坐

站 步行

上下台阶 跑 伸手取物 拧盖 系扣子 感知能力 注视物体

追视移动物体

分辨味道

认知能力

物品的归类 认识颜色 认识方位 认识形体

认识蔬菜、水果等食物 知道天气情况 认识钱币 认识熟悉的人 认识公共设施 知道自己

语言交往

知道自己的名字

梅江区特殊教育学校送教上门学生测评表

梅江区特殊教育学校 送教上门

2

语言交往能力

知道简单的指令 表达需求 说简单的短句

会写自己的名字和一些简单的字 拿着食物吃 生活自理能力

用餐具吃、喝 小便自理 大便自理

穿鞋袜

刷牙、洗脸、洗手、洗脚 叠被、理床 参加集体活动 懂安全常识

评定结果 评定人

备注

此表中“2”表示能独立完成，“1”表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。