icu护士对镇静评分系统的实施

icu护士对镇静评分系统的实施

ICU护士对实施镇静患者的护理

浙江省人民医院ICU 蒋美娜 310014

摘要：在ICU中对患者实施适度镇静已成为不可缺少的一部分。镇静可减轻机体的应激反应, 消除患者焦虑, 增加对机械通气的耐受, 有利于护理等（1）。由此可见作为ICU护士对镇静评分系统的运用和对镇静患者的护理也成为至关重要的一部分。护理强调：（1）识别引起烦躁不适的原因以避免不加区别地应用镇静药

（2）护士通过合理、有效的镇静深度评分系统得处分值（3）告知主管医生分值，遵医嘱实施适度的镇静，合理观察护理。避免过深或过浅的镇静，有利于临床治疗和护理，减少护理并发症和意外发生。

关键词：ICU护士 镇静 护理

重症监护病房( ICU)特殊环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者烦躁与不适的常见原因,不利于危重患者的康复（2）。对这类患者ICU医生会选择使用镇静药物，在这过程中必须严密观察病情变化，ICU护士通过简明、方便、适用性强、可信度和可靠信高的镇静深度评价系统评价镇静效果，加强护理,及时汇报医生，避免患者不适及意外情况的发生。

1 临床资料

我科2008年1月--2008年12月，共收治673例患者，其中烦躁不适患者的420例，使用镇静药物的317例.在这些病人中，其中使用呼吸机辅助通气的298例，基础疾病包括多发伤、颅脑伤、急性胰腺炎、COPD、胸肺疾病术后、腹部手术后、心脏术后、重症肌无力和急性药物中毒等。

2 具体护理

2.1 识别引起烦躁不适的原因

2.1.1 ICU环境因素

ICU特殊环境是引起危重患者不适的主要原因,如ICU中的噪声和不常听到的声音、医护人员忙碌的活动和经常性光线明亮的场面等,这些因素与疾病和治疗因素一起常常导致危重患者睡眠紊乱,甚至由此引发严重的精神症状。患者的幻觉、言语紊乱、睡眠、觉醒周期紊乱和无法控制地自行拔除导管是常见的。此时需要护士尽快识别环境因素，尽量解决这些因素，无法解决时通过合理评分告知医生应用必须的镇静药及镇静剂量。

（3）

icu护士对镇静评分系统的实施

2.1.2 监护与治疗因素

ICU患者的烦躁不适不仅仅是由急性和基础性疾病引起,也可(甚至经常)由治疗和护理操作引起,如导管、气管内插管、吸引、物理治疗、更换衣物及移动患者等（3）。识别这些原因造成患者不适时，需要护士合理的监护、轻柔的操作，尽量不使患者产生烦躁不适。但是无法达到预期控制情况时就依患者具体病情给予镇静。

2.1.3 患者自身病情因素

患者自身存在的因素很多如贫血、气管插管阻塞、低血糖、低血压、低容量血症、心力衰竭、药物过量、需要紧急排空大、小便或简单的体位不适等。很明显,这些情况下的识别是相当重要的，如果护士没有识别这些原因而冒目的增加镇静和/或镇痛药物剂量通常不是合适的治疗方法,可能会掩盖潜在的原因。我们应设法找出患者烦躁不适的潜在原因并根据医生要求合理治疗，合理护理。如能较好地与患者进行交流,识别原因就会更为容易。

2.2 镇静深度评分

在识别引起烦躁不适的原因后，目前的ICU病房医生会根据具体病情选择镇静。有研究表明适当的镇静直接关系到ICU 患者在医疗期间的生存质量。而引用镇静药后，作为24小时监护在患者旁的护士就需要掌握合理的镇静深度评分，根据分值及时汇报给医生，医生可以处理更改镇静药或改变药物剂量。同时护士可根据分值调节药物剂量。我们知道判断患者烦躁不适最可靠和有效的指标是患者的自述,但危重患者常常不能交流。为了评价和控制患者的烦躁和不适,应尽可能地与患者进行一些交流。估测镇静的深度并不容易,需要护理人员持续的观察,注意烦躁、不适的症状和反射的存在与否。当然在创伤、外科手术、心血管等常合并使用镇痛药, 尤其是阿片类镇痛药也有较强的镇静作用。因此, 判断镇静药物对患者的影响在镇静评价分时必须考虑这些因素，同时需要一可靠、可信的镇静评分系统。一般有Ramsay

(sedation-agitationscale,SAS （5）（4） 标准评分、镇静-激动评分和Brussels镇静评分)

(Brusselssedationscale )是3 种常用评估标准。Ramsay 标准评分（表1）最早提出,应用最广,分级明确,易于掌握。目前我科对所有使用镇静药物的患者均使用镇静深度评分系统Ramsay（5）镇静深度评分系统。

icu护士对镇静评分系统的实施

表1 Ramsay镇静评估法

水平 等级临床描述

I 焦虑和兴奋

II 合作、具有定向力和安静

III 仅对语言指令有反应

IV 睡着,对光刺激反应敏感

V 睡着,对刺激反应迟钝

一般选择II～ III级水平,除非由于特殊原因而需要更深度的镇静。理想的镇静应使患者处于一种宁静、可唤醒并具有定向力的稳定状态,且能够配合护理。在个别难以确定理想镇静水平的情况下,应以减轻患者的不适并有助于疾病的早期诊断、同时不危及患者安全为前提。但在例使用镇静药物患者中（1）由于难以评价镇静水平（2）医生过早的撤除镇静药物（3）护士未能早期得出镇静深度评分（4）对患者的约束过于马虎（5）患者对药物敏感性下降等原因而出现患者烦躁不适，其中有11例发生意外拔除气管插管，有3例发生拔除深静脉。有1例发生拔除动脉鞘管。有1例胸管滑脱。经积极处理后病人都无大碍。

2.3 配合选择适度镇静及时观察

ICU镇静用药的选择和使用应基于镇静药的药效学和药动学特征。一般医生根据患者的病情、年龄、镇静药的副作用等因素合理选择镇静药。在例病人中有137例选择用力月西，也有100例选择用异丙酚，有80例还合用力月西、异丙酚或芬太尼,收到效果颇佳。镇静的同时需要护士的监护以及评价，医生不可能时刻在一个患者旁此时作为24小时监护和护理的护士的责任就至关重要了。

2.3.1 熟悉镇静药物

虽然作为护士不可以下达医嘱，但是对于医生给予的医嘱要有自己的认识，对不同的镇静药物作用、选择、剂量、配伍、使用方式方法等都要有所熟悉，适时也可给予医生一定的建议。从中也可得到一定的启示。

2.3.2 切实执行医嘱

icu护士对镇静评分系统的实施

在医生根据病人镇静评分下达更改或使用其他镇静药物医嘱后，护士根据护理操作流程快速给患者应用镇静药物，以使患者快速处于期望的镇静状态。

2.3.3 密切的监测

护士药观察的很多，主要有注意镇静药物的起效时间快慢、维持有效镇静深度的时间、患者使用药物对生命体征的影响情况、呼吸机情况、镇静评分等。其中15例患者发生血压过低现象，不过经护士及时发现，医生快速处理都无意外发生。

2.3.4 及时汇报

在观察、评估的情况及时的汇报医生，医生可进一步的了解之后，根据病人的镇静状态、血气指标、生命体征、人机协调情况等调节镇静药物和/或药物剂量。

在护士的严密监护、护理下以及医生的处理使患者真正达到适度镇静，避免以往一贯的认知,认为采用深度镇静使患者保持意识丧失状态是最佳的观念。 3 结论

在ICU各项临床操作、护理都是必须的救治手段,但是部分病人会因为原发疾病、手术创伤、人工气道、正压通气和通气模式等一系列非正常生理状态下的痛苦而引起烦躁、不适等,使临床实际工作中“人机拮抗”、意外拔管和其他躁动应急意外等依从性问题时有发生。防碍患者的疾病的治疗甚至是危及生命。而为了避免这些情况的发生，保证治疗和护理的进行 …… 此处隐藏：2091字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……