粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(2)

3. 1 内镜检查

早年胃淋巴瘤的术前活检诊断正确率很低。Hayes等[12 ]报道1978～1982 年无一例在术前作出正确诊断,1983～1987 年有40 %的原发胃淋巴瘤在术前作出诊断。随着内镜活检技术的改进和活检经验的增加,活检诊断的准确率明显提高；同时还可行幽门螺旋菌染色,确定感染情况。所以内镜检查十分重要,目前已极少需要诊断性手术； 。

内镜下低度恶性淋巴瘤常见表现为浅溃疡、红色斑块、息肉样病变、粘膜结节状；高度恶性淋巴瘤表现为粗大粘膜皱襞、浸润性肿块、结节/ 息肉样病变、溃疡,偶见火山口状溃疡 。胃镜下往往难与胃癌、胃平滑肌瘤、转移性肿瘤、巨大肥厚性胃炎、增生性胃炎以及良性溃疡鉴别,诊断主要依靠活检。但淋巴瘤常在粘膜下浸润,活检可能阴性。注意活检技巧能提高准确性。Seifert 等建议多点和多次活检(每次至少间隔4 周,或欲活检的部位已愈合)；对粘膜粗大的病变行网套活检(snare biopsy) 。内镜的另一个重要作用是随诊。用于监测抗幽门螺旋菌治疗、放化疗的疗效及早发现复发。

3. 2 内镜超声(endoscopic ultrasonography ,EUS)

经内镜腔内超声可看到正常胃壁的5 层结构。第一层为高回声,代表胃腔2胃粘膜界面；第二层为低回声,代表胃粘膜本身；第三层高回声代表粘膜下层；第四层为低回声代表固有肌层；第五层为高回声,代表浆膜下、浆膜及周围脂肪。EUS 是目前确定肿瘤侵犯胃深度和胃周淋巴结的最好方法。Caletti 等报道30 例经手术证实的胃原发淋巴瘤,EUS 在诊断和分期

方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为83 %、97 %、83 %。判断侵犯深度的准确性为87 % ,对胃淋巴瘤分期的总准确性达90 % ,发现胃周淋巴结的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为56 %、100 %、100 %、82 %。肿瘤表现为低回声致正常胃壁层中断、第二或第三胃壁层增厚或胃壁全层弥漫增厚；转移淋巴结多为低回声,边界清楚,而反应性增生淋巴结多为高回声,边界不清,但有一定假阳性。Levy 等报道15 例胃低度恶性MALToma ,8 例胃壁增厚6～12mm ,5 例为5mm ,2 例正常；病变位于粘膜层和/ 或粘膜下层,无一例超过固有肌层。对拟行放射治疗的患者,当发现肿瘤达浆膜面时,应警惕放疗后穿孔的发生。EUS 用于疗后随诊优于内镜和钡餐造影,因为后两者只能观察胃腔表面,而看不到胃壁及胃壁外。

3. 3 钡餐造影

钡餐造影反映大体病理所见: (1) 低度恶性MALToma :双对比造影表现为多个大小不等类圆形结节,常有融合,有时与幽门螺旋菌胃炎难以鉴别,后者的病变大小更一致,形成边缘锐利的网状结构。早期MALToma 的改变还有在结节状粘膜中有不规则浅溃疡,为肿瘤浸润局部胃壁所致。小结节、粘膜下肿块伴溃疡、粗大粘膜等较为少见。(2) 进展期胃NHL :最常见的受侵部位是胃体和胃窦。X 线表现分为浸润、肿块、多结节、溃疡、粘膜粗大及混合6 型。肿瘤在粘膜下浸润形成局限性或弥漫性粗大粘膜。溃疡型表现为1个或多个溃疡,溃疡环堤与胃癌比较相对较规则,偶尔与良性溃疡难以鉴别。结节型特征为粘膜下1 至多个结节或肿物,范围从数毫米至数厘米,表面产生溃疡则形成典型的“牛眼征”或“靶征”。胃NHL 无成纤维反应,即使有广泛的肿瘤浸润,胃壁仍较柔软, 并有一定的蠕动, 此点与胃癌和HD 侵犯胃不同。

胃淋巴瘤中约10 %可侵犯食管,30 %～40 %可侵犯十二指肠；而胃癌侵犯十二指肠的几率仅为5 %～25 %。但由于胃癌的发病率远远大于胃淋巴瘤,在实际工作中还是以诊断经验来判断胃淋巴瘤抑或胃癌 。钡餐造影对治疗后随诊仍是有效的方法,整体感强,可比较肿瘤的消退情况。但钡餐造影正常,不能除外胃壁内有残留肿瘤,进一步检查可行EUS。

3. 4 CT扫描

CT是腹部淋巴瘤治疗前分期最常用的影像检查方法,对胃淋巴瘤同样重要。除了观察胃病变本身,更主要的是确定腹内淋巴结情况。不同的胃淋巴瘤X线类型在CT上有相应的表现。最常见的是胃壁增厚,密度均匀,即使病变很大,胃壁外仍较光整。粗大的粘膜皱襞也表现为胃壁增厚,但胃的轮廓保存。早期低度恶性MALToma 表现阴性,当形成息肉状或溃疡型病变时无法与高度恶性淋巴瘤鉴别 。随着螺旋CT和多层螺旋CT的应用,CT23D 重建技术VE等有可能提高胃淋巴瘤的检出率。

3. 5 正电子发射体层摄影术(PET)

Rodriguez报道根据是否有18FDG的浓集、摄取值,可判断NHL 恶性程度高低、鉴别胃NHL 与良性溃疡。除1 例胃低度恶性MALToma 外,所有胃NHL 均见摄取值增高。高度恶性NHL 的摄取值明显高于低度恶性NHL。良性溃疡摄取值无增高,而胃NHL 和胃癌摄取值均有增高,PET 无法鉴别后两者。对确定胃壁肿瘤范围PET 可能优于CT 和内镜。PET对于治疗后随诊也是很可靠的方法。

胃MALToma 是近10 余年提出的一个新的疾病单元,对其各方面的认识仍在不断深化。其影像表现有无特点、与其他类型的胃NHL 以及胃癌的鉴别诊断尚有待与病理、临床对照,进行大宗病例的分析,才能得出可靠的结论。