肾脏代替治疗对药物代谢的影响

肾脏代替治疗对药物代谢 的影响安顺市人民医院

血液净化技术是终末期肾衰病人 最重要的肾脏替代治疗方式。它包括血 液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治 疗(CRRT)及腹膜透析等。然而，尿毒 症病人在替代治疗中常需同时接受多种 药物治疗。因此替代治疗除常规清除尿 毒症毒素物质外，也不可避免地对药物 的代谢产生影响。

血液净化的方式腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD PD) PD 血液透析 (Hemodialysis,,HD HD) HD 血液滤过 (Hemofiltration,HF HF) HF 血液滤过透析 血液灌流 (Hemoprfusino,HP HP) HP 血浆置换 (Plasma exchang, PE PE) 连续性血液净化治疗 (Continuous blood purification,CBP CBP

连续性血液净化治疗常用几种模式 常用几种模式： 常用几种模式连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 连续性动-静脉血液透析(CAVHD) 连续性动-静脉血液透析(CAVHD) 连续性静CVVHD) 连续性静-静脉血液透析 (CVVHD) 连续性动CAVHDF) 连续性动-静脉血液透析滤过 (CAVHDF) 连续性静CVVHDF) 连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 缓慢连续性超滤(SCUF) 缓慢连续性超滤(SCUF) CHFD) 连续性高流量透析 (CHFD) CPFA) 连续性血浆滤过吸附 (CPFA) 高容量血液滤过(HVHF) 高容量血液滤过(HVHF)

血液净化清除溶质的原理 弥 散 Diffusion 对 流 Convection 吸 附 Adsorption

由于在透析液中不含药物，故血液与 透析液之间存在着药物的浓度梯度，通常 大部分药物同尿毒症的毒素清除原理相似， 可经透析膜以弥散方式清除，但一些特殊 血液净化方式，如血液滤过、连续肾脏替 代治疗等也可通过对流机制将药物排出体 外。已证实，不同的血液净化方式对不同 种类药物的代谢影响程度并不相同。

因此，临床上给药时应充 分考虑到透析对药物剂量的影 响以防疗效不佳，除此之外， 还应考虑药物及其活性或毒性 代谢产物对机体的损害作用。

(一)药物自身特性 1. 药物分子体积 药物的分子体积决定了药物被透析膜清 除的程度。 2. 蛋白结合率 药物与蛋白质的结合率是决定药物清 除的另一种重要因素。 3. 药物分布容积 当药物在血浆和组织中达到平衡后， 药物总量除以其血浆浓度即为药物的 分布容积。

一.影响药物清除的因素

(二)透析因素1.透析器膜性能透析器膜的性能与药物的清除密切相关。膜面 积、膜的孔径越大者对药物的清除能力越强。

2.血流量、透析液流量及超滤量在一定范围内，随着血流量、透析液流量的提高， 水溶性和游离性药物的清除量将增加。

3.血液净化方式应用高流量或高校短时透析技术，虽然可在短 时间内使循环内血药浓

度降低，但由于部分药物 具有组织结合特性，因此血液净化进行时仅可使组织 细胞内的药物降低1%--2%。

二.不同血液净化方式对药物的 清除作用(一)血液透析 在血液透析过程中，药物主要通过 弥散转运系统被清除。 药物通过的因素： 主要取决于血液、透析液流量以及 透析器的表面积。

影响血透药物清除因素血透因素 药物本身 分子量 电荷 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合率 位阻现象 膜结合率 其他途径的排 泄 血流量 膜表面积 膜通透性 膜孔径 透析液因素 流量 溶质浓度 PH值 PH值 温度 其他因素 超滤时的对流 转运

(二)持续不卧床性腹膜透析(CAPD) 通常药物从腹膜的毛细血管腔转入腹腔的速 率较为缓慢，且不完全。其主要顺浓度梯度弥散 入腹腔，部分药物的清除与渗透机制有关。药物 通过的因素：主要取决于腹透液交换量、超滤量、 腹膜面积、药物的蛋白结合率及药物的分布容积 等因素。

影响腹透药物清除的因素腹膜本身因素 药物因素 分子量 电荷 脂或水溶性 分布容积 蛋白结合率 位阻现象 膜结合率 其他途径的排 泄 血流量 表面积 小腔形成 硬化 孔径 血管疾病 透析液因素 流量 容量 化学成分 PH 温度 其他因素 超滤量 提高清除率的 物质

通常血透与腹透的药物清除作用 较为一致，血透不能清除的药物，腹 透也不能清除。 但部分药物不遵循上述规律，表 现为血透可清除的药物，腹透未必能 清除。

临床上经腹腔给药，利用多南平 衡原理，使药物从腹透液弥散入血循 环，常可达到治疗局部及系统性疾病 的目的。众所周知，腹透液中加入常 规胰岛素可有效的维持行CAPD治疗 的糖尿病病人的血糖水平，该方式实 施胰岛素经腹膜吸收后直接进入门静 脉，比传统的皮下注射途径优势明显。

腹透时腹腔内抗生素使用的参考剂量负荷量 药物 mg/kg 头孢菌素类 氨苄西林 克林霉素 (氯林可霉素) 甲硝唑 15(IV) 万古霉素 两性霉素 mg/L 500—1000 500 300 mg/L 125—250 50 150 10 500—1000 0.5 15 0.5 维持量

(三)连续性肾脏替代治疗(CRRT)在危重病人的抢救过程中CRRT对药物的 影响程度将超过普通血液净化治疗。这主要 与较长的治疗时间(小于24小时)、高性能 的滤过膜特性及大量的置换液交换等因素有 关。然而，CRRT对药物的清除效果却与药物 的分布容积及药物的蛋白结合率有关。 因此，在行CRRT治疗时，应充分考虑到 药物的丢失程度，以避免无效治疗。临床上 常根据实测的血清药物浓度或通过公式来计 算需补充的药物剂量，以合理的调整药物的 剂量。

通常药物丢失量=药物血浆浓度×药 物未结合分数(α)×超滤率。 α

筛

滤系数(S)为超滤液中与血浆中某 种药物或溶质浓度的比值，反映了CRRT对 药物或溶质的清除能力，通常药物的筛滤 系数可由下式表示S=2UF/(A+V)。式中， UF为超滤液中某种药物的浓度，A及V分别 代表某种药物在动、静脉血中的浓度。 当行CVVH,CVVHDF时，可变成S=UF/V。

(四)肾功能不全及替代治疗时 药物的使用肾衰时药物对机体的不良反应及药 物之间的相互作用是不容忽视的问题。 一旦掌握药物在肾功能不全及不同种类 肾脏替代治疗时的代谢规律，将有助于 临床上药物合理应用和个体化治疗方案 的实施，从而达到降低药物的毒性反应 并获得最大的治疗效果的目的。

肾功能不全及替代治疗时药物的使用药物 用 药 途 径 D GFR>50 GFR<50 (mL/min) (mL/min) GFR<10 (mL/min) 血滤后追 CAPD 加剂量 后追 加剂 量 不清 不清 CRRT后 追加剂量

阿卡波 糖(拜 糖苹) 糖苹) 阿司匹 林 阿昔洛 韦

50%-100% 避免

避免

避免

I

Q4h

Q4—6h

避免

透析后使 不需 用 要

GFR10--50 病人的剂 量

D,I 5mg/kg q8h

5mg/kg q12—24h

2.5mg/kg q24h

透析后使 GFR< 35mg/(kg·d) 用 10病 人的 剂量 1/2剂量 不清 GFR10--50 病人的剂 量

别嘌醇

D

75%

50%

25%