四级重症监护患者记录单的书写

重症监护患者记录单的书写松原市中心医院主讲人：闫海珍 2014年4月10 日

四级护士抄写

一、选项栏内容1.瞳孔光反射 2.意识 3.饮食 4.卧位 5.肢体运动情况 6.吸氧 7.切口敷料 8.皮肤 9.护理 10.导管护理 11.约束端循环3

二、护理记录栏

时间 、 T℃、 P次/分、 HR次/分、 R次/分、 血压mmHg、 血氧饱和度%、瞳孔mm(左右)、 ① 光反射(左右)、 ② 意识 ③ 饮食 ④ 卧位 ⑤ 肢体 ⑥ 吸氧(升/分) ⑦ 切口 ⑧ 皮肤 ⑨ 护理 ⑩ 管理护理 11约束终端 签名4

一般患者护理记录书写标准

每个住院病人 入院后，必须填写 一张表格式一般患 者护理记录单，入 院当日要如实记录 患者病情、存在护 理问题和护理措施， 有病情变化随时记 录。6

危重患者护理记录书写标准1、根据患者病情及医嘱记录危重患者护理记录。

2、记录频次：病情有变化随时记录，负责护士 要认真记录病情变化情况，记录时间具体到分钟。 3、护理记录和医生记录相一 致，要有连续性， 与病情符， 体现病情的动态变化，根据专 科特点需要观察、监测的项目 以及采取的治疗和护理措施。7

危重患者护理记录书写标准4、抢救记录要按时完成，记录用医学术语，语 言规范。 5、静脉使用血管活性药物，要有血压观察记录。 6、楣栏填写不得漏项、各 项目栏填写按病情及护理记 录单下方各项要求对应填写， 记录书写颜色要求统一使用 医院医生处方笔。8

重症监护患者护理记录书写标准重症监护护理记录： 1.每位住进重症监护室的 患者都需要记录重症监护 患者护理记录单。 2.重症监护患者护理记录 单共分为4页。 第1页： (1)眉栏项：年月日、 姓名、性别、年龄、科室、 住院号、诊断、页码。 (2)选项栏：共计11项。 (3)对应记录区域。9

危重患者护理记录书写标准第2页：患者机体摄入 液体记录区域 (1)时间、药物及液 体、给药方式、滴 速、 入量、进食、饮水、签 名处。

(2)机体摄入量总结 区域。10

危重患者护理记录书写标准第3页：患者机体排出 液体记录区域 (1)时间栏、引流、膀 胱冲洗、痰液、呕吐、小 便、大便、灌肠等。 (2)机体排出量总结 区域。11

危重患者护理记录书写标准第4页：重症护理计划 (1)重症监护。 (2)吸氧。 (3)引流护理。 (4)体位。 (5)护理记录栏