急性缺血性卒中的溶栓治疗

急性缺血性卒中的治疗

静脉溶栓

动脉溶栓 抗血小板治疗 抗凝治疗 神经保护剂

急性期治疗策略

0小时

0-3小时

3-8小时可能的药物治疗:动脉溶栓

8-48小时

评价、诊断和分诊

紧急药物治疗：静脉溶栓

GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法

预防复发 防止并发症

溶栓治疗：日趋成熟

SK

野生型 N端缺失

UK

环状结构 突变Pro-UK

tPA和UK 融合蛋白rt-PA

rt-PA研究研究ATLANTIS A ATLANTIS B ECASS ECASS II NINDS Mori JTSG Haley 2000 1999 1995 1998 1995 1992 1993 1993

报告年代

美国心脏病协会(AHA)和欧洲卒中促进协会(EUSI)公布的指 南显示：rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗 方法。

1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA 的时间窗规定为3小时。

AHA-ASA指南2003:推荐

紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。提供紧急生命支持(气道、呼吸、循环),必要时降低升高的血压(谨 慎)。 发病3小时内合适的病人(按照NINDS的入选标准)给予rtPA(0.9mg/kg, 最大90mg)。 其他大多数病人在</=24小时给予阿司匹林。 预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。

2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物(不常规预防)。 5 内外科手段治疗颅内压升高。

存在的问题1 、症状性颅内出血(SICH)NINDS: 6.4%/0.6%

ECASS: 8.8%/3.4%

2、 3h时间窗国外：3h内溶栓的病人仅为4% 国内：3h内溶栓的病人不足1%

值得关注的新的rtPA溶栓研究

ECASS 3 (The Third European Co-operative Acute Stoke Study) 病例选择：急性缺血性卒中3-4小时. 治疗方法：iv rt-PA 0.9mg/kg,最大100mg.

开始时间：2003/1/1 联系人：W Hacke

值得关注的新的rtPA溶栓研究

EMPHATAS (The EMPHATAS Project) 病例选择：急性缺血性卒中发病6小时. 治疗方法：静脉tPA或神经保护剂，二者联合应用或单用.

开始时间：不明 联系人：C Fieschi (Rome)

值得关注的新的rtPA溶栓研究

EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial) 病例选择：100例病人发病3-6小时，有PWI/DWI,但是病例入 选不依据PWI/DWI不匹配. 治疗方法：rt-PA 0.9mg/kg,最大90mg. 开始时间：2001年秋 联系人：S Davis (Dept of Neurology, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia)

值得关注的新的rtPA溶栓研究

IST 3 (3rd International Stroke trial) 病例选择：6000例急性缺血性卒中，6小时内，无年龄限制. 治疗方法： rt-PA 0.9mg/kg,最大90mg.

开始时间：2000年4月.

联系人：R Lindley (ril@skull.dcu.ed.ac.uk) www.dcu.ed.ac.uk/IST3

静脉rtPA方案

使用rtPA病人的特点1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始<3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高(收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg= 体检时，未发现活动性出血和急性创伤(骨折) 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数≥100000mm3 血糖≥50mg/dL(2.7mmol/L) 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞(低密度区域>1/3大脑半球) 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益

给药

r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10%,在注射器内混匀，缓慢静推，持 续一分钟以上。将剩余的90%加入液体，以输液泵静点，持续 1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理 盐水冲管。

监测生命体征、神经功能变化

测血压q15min×2h,其后q30min×6h,其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h,其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h,其后q3h×72h 24h后每天神经系统检查

高血压处理溶栓前的处理若SBP>180 或DBP>105 拉贝洛尔10-20mg, IV,>1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意：孕妇及哺乳期妇女禁 用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。 如果血压仍>180/105mmHg,可重复一次(间隔至少为5分 钟),最大总剂量不超过50mg。 如果血压降不到理想水平(DBP≤ 180或SBP≤ 105),则 不能使用rtPA溶栓

1

2

高血压处理溶栓过程中和溶栓后的处理——维持血压低于180/105mmHg

如果发现2次或持续性收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg (血压检查间隔至少10分钟),则：1 给予拉贝洛尔10mg静推，持续1-2分钟以上(注意：如果患者 有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50,则 应避免使用拉贝洛尔)。如果血压仍>180/105mmHg,可每10 -15分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超 过150mg。

高血压处理

2

给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动 脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。如果血压仍 >180/105mmHg,可重复给

药(间隔至少为5分钟),最大总剂量 不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点 滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中， 如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的 右旋糖苷40;如用输液泵，将20ml注射液(=100mg乌拉地尔)加 入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌 拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达 2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

高血压处理

如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗 效不佳，或初始收缩压>140mmHg,则： 以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐 调 整 剂 量 ， 最 大 剂 量 可 达 10µg/kg/min , 以 控 制 血 压 <180/105。并考虑持续性血压监测。

rtPA输注结束后严格卧床24hrtPA输注结束24h后重复CT检查 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT没有发现出 血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林

用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发 现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素