医院全面质量管理和持续改进实施计划方案(2)

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终末医疗质量管理：

1、单病种管理：

（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）规诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗

1. 病床使用率≥90％

2. 病床周转次数≥25次/年

3. 平均住院日≤15天

4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天

6. 入出院诊断符合率≥95％

7. 手术前后诊断符合率≥95％

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9. 急危重症抢救成功率≥85％

10. 疑难病症好转率≥90％

11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）

17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；

20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21. 院急会诊到位时间≤10分钟

22. 同一病例同一病种一周再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

24. 单病种死亡率、单病种术后十日死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％

28. 法定传染病报告率100％

（二）急诊

29. 急救物品完好率100％

30. 器械、仪器完好率90%

31. 急诊留观时间≤72小时

（三）门诊

32. 处方合格率≥95％

33. 门诊病历书写格式合格率≥90％

34. 门诊与出院诊断符合率≥90％

35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

（四）护理

37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）

38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）

39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％

42. 一人一针一管执行率应达到100％

43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

45. 每百床年护理严重差错发生次数≤0.5

46. 年护理事故发生次数为零